浅析外科治疗创伤性膈肌破裂

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1、浅析外科治疗创伤性膈肌破裂【摘要】目的：探讨创伤性膈肌破裂的外科治疗体会，减少误诊率。方法：回顾分析创伤性膈肌破裂18例，并对病者的受伤机制、确诊经过及外科治疗的方法和预后进行分析。结果：18例患者均行修补术全部治愈，其中术后并发脓胸2例，胃瘘1例，切口感染2例，膈下脓肿1例。经积极的综合对症治疗后皆痊愈出院。结论：临床中应将患者受伤机制、损伤部位、症状、体征及辅助检查有机地结合起来，进行综合分析，降低误诊率，但一经确诊，应立刻手术抢救，提高病者生存率。【关键词】创伤性膈肌破裂；外科手术；复合伤　　创伤性膈肌破裂在临床上较为少见，但往往有严重的合并损伤，开放性胸腹部直接损伤或闭合性胸腹部

2、间接暴力损伤均可造成创伤性膈肌破裂。受到暴力时，胸腹部压力差瞬间剧增，腹腔脏器高压力撞击膈肌致其破裂，由于胸腹压力差较为明显，故膈肌破裂后不能自行愈合。本文回顾性分析了我院1990年1月～2005年12月收治的18例创伤性膈肌破裂的临床资料，占同期胸部外伤的2.85%(18/631)，现就其诊疗体会分析如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组18例患者中男性16例，女2例，年龄19岁～53岁，以青壮年居多。膈肌左侧破裂17例，右侧破裂1例，为陈旧性。急性开放性损伤11例，其中刀刺伤9例，其它锐器伤2例。闭合性损伤7例，其中车辆撞击伤4例，坠落伤2例，醉后摔倒伤1例。　　18例均为复

3、合伤，分别合并肋骨骨折、肺部挫裂伤、胃肠刀刺伤、肝脾破裂、锁骨骨折、脊柱损伤等，主要临床表现呼吸困难、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛，伤侧胸廓饱满，叩诊呈浊音或鼓音，呼吸音减弱或消失，上腹部空虚感，多伴有休克表现。X线摄片，膈肌平面均有不同程度的抬高或粗糙、模糊。CT或MR多示脏器移位征。　　1.2确诊方法和时间　　本组病例中13例为术前确诊，5例为术中探查确诊。病者发病至就诊时间≤24h者17例，16例在入院12h后手术治疗，1例在入院后第4d手术治疗。另1例在伤后6个月复查时发现膈疝，入院手术治疗。　　1.3治疗方法与结果　　本组18例患者中剖胸膈肌修补12例，剖腹膈肌修补5例，胸腹联

4、合切口膈肌修补1例。18例患者全部痊愈，其中术后并发脓胸2例，胃瘘1例，切口感染2例，膈下脓肿1例，本组病例并发症发生率为33.3%。经积极的综合对症治疗后，皆痊愈出院。本组病例中无死亡病例。　　2讨论　　创伤性膈肌破裂是急性外伤中一种少见而严重的合并损伤，尤其是急性闭合性膈肌破裂的早期正确诊断，将直接影响治疗效果。创伤性膈肌破裂多有复合损伤及严重休克，伤势严重，病情复杂，故早期误漏诊率较高。手术抢救时均应采取气管内插管静脉复合麻醉，禁用硬膜外麻醉〔１〕，避免加重呼吸循环功能不全，甚至引起呼吸、心跳骤停。　　本组分析病例共18例，其中漏误诊5例，误诊率达27.8%，与报道创伤性膈肌破裂误

5、诊达32%～43%〔２，３〕相接近。究其原因较多，主要是因急性创伤性膈肌破裂复杂多变，病情危重，特别是合并有颅脑、胸腹部、四肢等复合伤常掩盖其临床症状有关。　　临床上应将患者受伤的机制、损伤部位与症状、体征，辅助检查有机地结合起来分析。本组病例中1例醉后摔倒伤病者，尽管临床症状不严重，胸穿为阴性，但结合上腹部空虚柔软无物感，CT或MR复查显示脏器移位而确诊膈肌破裂。另1例为伤后半年复查时CT显示肝脏疝入右侧胸腔确诊。　　在影像学方面，膈肌破裂的X线摄片变化多样，常表现为膈肌升高，胃大网膜及结肠疝入胸腔，膈上出现异常影像可有明显提示。而CT及MR定性定位检查能较准确发现内脏移位，必要时气腹

6、造影更有助于确诊。　　因此对胸腹部的损伤除探查处理各损伤脏器外，探查膈肌不容忽视，本组病例中右侧膈肌破裂因未探查膈肌而致病人半年后复查时方有CT提示确诊而再次手术治疗。　　综上所述，在采集资料时应完整有序，避免漏误诊。膈肌破裂一经确诊，应立刻手术治疗，胸腹部外伤探查时也应注意探查膈肌的完整性。手术入路应根据伤情的具体情况来决定。对于膈肌的修补可采用粗丝线直接加强重叠缝合。对缺损大者，则可采用人工材料或自体予以修复，以利病者顺利康复。【