创伤性膈肌破裂与膈疝延迟诊断原因分析

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1、创伤性膈肌破裂与膈疝延迟诊断原因分析  1临床资料  1.1一般资料本组11例,男10例,女1例,年龄16~45岁。闭合伤9例,开放伤2例。损伤部位:左侧10例,右侧1例。致伤原因:撞击伤6例,坠落伤2例,挤压伤2例,锐器伤1例。合并伤:肋骨骨折或肺挫伤、血气胸6例,肝挫伤2例,脾破裂2例,四肢骨折1例。1.2临床表现伤后有较明确的呼吸困难、胸腹痛并休克表现5例,胸肋骨疼痛2例,腹痛或腹部不适3例,胸闷、气短1例。1.3诊断经过伤后24h内确诊为早期诊断,超过24h诊断为延迟诊断。14例中,24h内确诊3例,24~72h确诊7例,>3天诊断4例,其中最长1例

2、伤后3年才确诊。剖腹或剖胸探查术中确诊7例,余4例为延迟确诊后经手术进一步证实。X线影像学正常2例,异常9例。CT影像学异常11例。早期被诊断为肋骨骨折并血气胸5例,创伤性湿肺或肺不张3例,脾破裂伴失血性休克2例,肺大疱1例。  2讨论  2.1延迟诊断的原因据统计,由于对创伤性膈肌破裂与膈疝的临床表现认识不足,初诊的误诊率可高达90%[1]。本文14例患者中,11例属延迟诊断,占78.6%,与文献报道相近。促成创伤性膈肌破裂与膈疝延迟诊断的原因大致有以下几个方面:(1)创伤性膈肌破裂与膈疝的早期,可因膈肌破裂口较小或被大网膜堵塞,腹内脏器未或少量进入胸腔,无相应

3、的临床症状及体征。在未形成膈疝之前,CT和X线均不能及时确诊。由于膈肌不停运动,膈肌破裂口不能自行愈合,一旦腹腔压力骤然升高可使裂口扩大,腹腔脏器疝入胸腔,进而发生嵌顿。本文1例患者右侧膈肌破裂后,初无临床症状及体征,后逐渐形成大网膜疝致结肠梗阻表现,伤后3个月经CT方确诊。(2)闭合性创伤性膈肌破裂与膈疝多为复合伤的一部分,容易被合并伤的症状体征所掩盖而误诊或漏诊。赵玉岐等[2]报道21例误诊病例中,14例就诊时因血压低无法全面检查而漏误诊,只有6例经胸部CT及时确诊。本文11例中,有7例类似于这种情况而不能早期诊断。(3)临床医生对创伤性膈肌破裂与膈疝的诊断经

4、验不足,其主要表现在两个方面:一是对创伤性膈疝的形成机制缺乏了解。由于与膈肌紧密相连的肝的保护作用使膈肌破裂多发生于左侧。有文献报道,92.9%的膈肌撕裂发生在左侧[3]。二是对创伤性膈疝X线表现的多样性缺乏了解,早期易被误诊为液气胸、创伤性湿肺、肺不张、肺大疱、膈膨升。(4)手术者在剖腹探查术中,只满足于腹腔脏器的探查和处理,而忽视了膈肌的探查,尤其是左侧膈肌破裂被遗漏,为日后形成膈疝留下了隐患。2.2诊断对胸外伤有腹部症状或腹外伤合并胸部症状者,应考虑到有膈肌损伤的可能。胸部闻及肠鸣音是创伤性膈疝的特有体征,临床医生应熟悉这一特点。由于胸腹多发伤合并膈肌破裂的

5、患者,常常伤势较重,休克发生率高,不允许做过多而复杂的检查,胸腹腔穿刺、伤道探查是简便可行的检查与诊断方法。在影像学诊断中,约75%的膈肌破裂患者胸部X线表现异常。因此,胸部X线检查是术前确诊创伤性膈疝有价值的手段。若X线胸片显示,在胸内出现积气的胃肠阴影,即可明确诊断。对于透视和平片不能确诊的可疑病例,其可靠方法是胃肠造影[1]。如果患者的病情允许,胸部CT检查的阳性率亦较高。在有条件的医院,则可用胸腔镜经胸腔闭式引流口探入,有助于了解膈肌的损伤情况,并能同时清除胸腔积血、修补肺裂伤和膈肌损伤[4]。  【参考文献】  1王立,孙志莹,邓伟钧.膈的解剖学特点与创

6、伤性膈破裂及膈疝的救治.中国临床解剖学杂志,2004,22(30):318-319.2赵玉岐,刘振菊,刘京新,等.创伤性膈疝21例误诊分析.临床误诊误治,2004,17(20):114-115.3钱建军,景华,常春林,等.创伤性膈肌破裂的早期诊断和外科治疗.医学研究生学报,2004,17(1):54-56.4MeyerDM,JessenME,A,etal.Earlycvacuationoftraumaticre-tainedhemothoracesusingthoracoscopy:aprospectiverandomiztrail.AnnThoracSurg,2

7、001,64:1396-1400.

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