创伤性膈肌破裂的诊断与治疗

《创伤性膈肌破裂的诊断与治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、创伤性膈肌破裂的诊断与治疗作者：张海明，马子霖，武晓亮，武丽峰【摘要】　　对23例创伤性膈肌破裂的致伤机制、临床表现、辅助检查、手术方法进行了回顾性分析。术前确诊15例、术中发现8例；手术治愈21例、死亡2例。创伤性膈肌破裂易被合并伤掩盖，发生膈疝极易绞窄，早期诊断及时手术尤为重要。【关键词】膈肌破裂；膈疝；探查；修补　　创伤性膈肌破裂（TDR)在胸外伤中较为常见，临床表现缺乏特异性，常合并胸腹脏器损伤或严重的呼吸、循环功能障碍，诊治不及时，易导致严重并发症而危及患者生命。现将我院1992～2007年经治的23例TDR患者的诊

2、治情况报道如下。　　临床资料　　1一般资料4　　本组23例，男性21例，女性2例；年龄23～65岁，平均43岁。膈肌左侧破裂19例，右侧破裂4例（其中左、右侧各有1例为陈旧性破裂）；23例中开放性损伤5例，闭合性损伤18例。受伤至就诊时间1～24小时19例，2～5天2例，5、12年各1例。23例中合并多根肋骨骨折12例，肺裂伤7例，四肢骨折5例，胃破裂3例，脾破裂2例，肝破裂1例，后尿道断裂、骨盆骨折1例。体格检查发现气管移位9例，伤侧胸部叩诊呈浊音13例，呼吸音减弱或消失14例，下胸部可闻及肠鸣音5例，腹部压痛6例，腹膜刺激

3、征7例，血压下降15例；行X线摄片16例，消化道造影4例，CT检查3例，确诊15例，误诊为血气胸7例、右肺下叶占位1例。　　2治疗与结果　　23例中行剖胸膈肌修补20例，胸腹联合切口膈肌修补3例，术中均用100丝线浆肌层间断“8”字或水平褥式缝合修补膈肌裂口。　　术前确诊15例，术中发现8例，治愈21例。并发脓胸3例，胃瘘1例，死于失血性休克2例，死亡率8.7%。　　讨论　　胸外伤尤其是胸腹联合伤，无论是开放性的直接损伤还是闭合性的间接暴力损伤，均可造成TDR，且多位于左侧［1］，本组（19例）亦如此。4　　膈肌破裂如无腹内

4、脏器疝入胸腔，多无症状，诊断较为困难。本组23例中单纯膈肌破裂2例，术前均未确诊。其中1例12年前车祸致右侧第5～9后肋骨折，体检拍胸片时发现右肺下叶占位而行剖胸探查，术中见右膈肌顶部形成9cm×8cm卵圆型裂孔，肝组织经此裂孔疝入胸腔形成拳头大小球形肿物，其根部嵌顿并与裂孔缘紧密黏连，还纳困难，将其切除，修补肝创面及膈肌裂口后治愈。　　由于腹内压高于胸内压，即使小的膈肌裂口也难以自愈。虽然小裂口不易形成膈疝，但一旦形成则较易绞窄，应立即手术。本组1例5年前有左胸车祸挤压伤史，平时无不适，7天前搬重物时突然出现左上腹持续性剧痛

5、，伴呼吸困难，考虑为迟发性TDR，经左胸第7肋间后外侧切口入胸，见横结肠、大网膜经膈肌6cm×5cm破裂孔疝入胸腔绞窄、嵌顿并坏死，为胸腹联合切口，切除横结肠、大网膜，升、降结肠Ⅰ期吻合，术后顺利恢复。　　根据TDR临床特征，为减少误诊，我们体会：（1）下胸部和上腹部锐器伤应警惕TDR；（2）严重的胸腹部外伤出现胸痛、呼吸急促、呕吐等症状进行性加重者，应高度怀疑TDR；（3）详细体格检查结合外伤史分析，充分利用辅助检查，如反复的胸部X线检查；放置胃管摄胸片；上消化道造影、床旁B超及CT、MRI检查；（4）急诊手术时仔细探查膈肌

6、；（5）借助胸腹腔镜检查及时修补膈肌。4　　正确处理TDR的关键在于选择适当的手术切口，术式有经腹或经胸。我们体会：（1）按先重后轻的原则首先处理致命伤，手术方式力求简单有效。合并胸腹腔脏器出血，疝入胸内胃肠道梗阻、坏死、穿孔者需立即手术。（2）按创伤部位、病因选择切口，疑有腹内脏器损伤时，取腹直肌切口入腹探查修补膈肌，处理脏器伤；疑有胸内脏器伤时，则选择后外侧切口入胸，有利于膈肌修补；疝入胸内脏器较多，经胸还纳困难或疑有腹内脏器同时损伤时，可另作腹部切口。(3)缝合破裂膈肌要严密牢固，100丝线间断缝合，如膈肌损伤靠近胸壁

7、，可采用跨肋缝合法，将膈肌裂口的内侧缘，间断褥式缝合于比原来高1～2肋的肋间肌上；裂伤范围大时，可直接缝合在相应的肋骨上；膈肌缺损大、萎缩严重者，可用自体阔筋膜或涤纶片修补。（4）陈旧性创伤性膈疝，膈肌裂口边缘往往与疝入胸内的脏器有黏连，仔细分离、松解黏连后还纳腹腔。将膈肌裂口边缘的瘢痕组织切除后再进行修补，以利于膈肌的愈合，防止术后复发。手术治疗远期效果良好，预后取决于早期诊断、手术治疗和合并伤的处理。【参考文献】　　［1］BoulangerBR,MilzmanDP,RosatiC,etal.Acomparisonofrig

8、htandleftblunttraumaticdiaphragmaticrupture［J］.JTrauma,1993,35(2):255-260.4