浅谈剖宫产术后瘢痕妊娠临床诊治

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1、浅谈剖宫产术后瘢痕妊娠临床诊治文悦丹(鞍山市中心医院妇产科辽宁鞍山114000)【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)33-0044-02剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的宫腔异位妊娠⑴，其发牛率为1800〜1：2216⑵，处理不当将导致子宫破裂和大生血，危及生命，随着剖官产率的不断升高CSP日益增多，越来越受到临床工作者的重视。木文就CSP在诊断与治疗方面的研究现状综述如下。1CSP的病因CSP的病因目前不明确，有多种学说，多数学者支持子宫切

2、口缺损学说[3],子宫切口处存在显微镜水平的裂隙，允许妊娠囊种植于其内，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁而发牛子宫破裂出血。臀先露剖宫产、多次剖宫产、缝合技术和缝合方法有缺陷为其危险因素。裂隙的形成与多次刮宫、多次剖宫产所致子宫内膜损伤有关。2CSP的诊断CSP的诊断一般通过了解患者的病史、临床症状、超声检查并结合?一HCG水平。主要与宫颈子宫峡部妊娠或自然流产鉴别。经阴道超声是诊断CSP的金标准，有文献报道其诊断灵敏度达85.4%[4]oCSP的超声特征为：①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘫痕处。②宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔相连接。③宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊

3、娠组织连接。④妊娠物与膀肌之间的子宫肌层变薄,分界不清。⑤与无血流的流产胎囊相比，CSP的胎囊血流丰富。⑥子宫矢状面扫视到羊膜腔，胎囊与膀肌之间子宫前壁肌层连续性缺乏。⑦胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发牛移动。但是，胎囊滑动征的检查有导致大出血与了宫破裂的危险。经阴道超声检查无法确诊时可采用磁共振成像(MRI)、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜及病理等检查协助诊治。3CSP的治疗治疗的关键是早期诊断，一经诊断立即住院，及吋终止妊娠。治疗方案包括药物治疗、刮宫术、子宫动脉栓塞术及病灶切除术以及综合治疗等，需综合病情及医院技术力量选择适当的治疗方案。3.1药物治疗适用于

4、妊娠9周以内，胚胎顶臀长VlOmm,无胎心搏动，血β-HCG＜1OOOOu/L的患者⑸。药物治疗首选MTX。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原酶，抑制细胞内胸腺喀咗核昔酸和瞟吟核昔酸合成，致滋养细胞死亡，使绒毛变性坏死而致胚胎死亡。MTX给药方式有全身和超声引导下胎囊内局部注射用药。MTX可单剂(50mg/m2)肌肉注射或20mg/d静脉注射，5天为1个疗程，共用2-3个疗程。MTX全身治疗也可联合米非司酮用药治疗，米非司酮50mg,2次/d,共3d。MTX局部用药，能减轻MTX的不良反应，如胃肠道反应、脱发、口腔炎、肺炎等。药物保守治疗中，血β

5、-HCG下降缓慢，有可能在治疗中发生大出血或破裂，要加强监测，每周复查血β-HCG和B超以判断疗效。在治疗过程中如有大出血等情况需辅助治疗如子宫动脉栓塞术、宫腔填塞术、子宫切除术等方法。3.2刮宫术由于子宫峡部肌层薄弱，手术瘫痕部位结缔组织丰富，妊娠后蜕膜发育不良，绒毛组织易植入肌层，刮宫时易并发大出血。有研究认为⑹刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血β-HCG下降至<100IU/L＞妊娠物≤3cm＞距浆膜≥2mm、彩超血流不丰富者行低压清宫术。术前一定要备血并做好一旦出血多随时开腹手术准备。3.3病灶切除术病灶切除术包括经腹、

6、经宫腔镜及经腹腔镜三种方式。开腹手术创伤大，恢复慢，多在紧急情况下使用。宫腔镜及腹腔镜具有创伤小、出血少、恢复快等特点，随着微创技术的不断推进，宫腔镜及腹腔镜下病灶切除的方式被越来越多的应用。选择宫腔镜及腹腔镜切除病灶根据患者具体情况，若病灶主要凸向宫腔内生长选择宫腔镜，病灶侵犯子宫肌层较深，病灶主要向腹腔内及膀胱内生长则选择腹腔镜⑺。另有宫腔镜和腹腔镜联合切除子宫切口妊娠病灶取得成功的报道。亦有经阴道病灶切除术报道，具有疼痛小，术后恢复快特点，但术中暴露术野较困难。3.4子宫动脉栓塞术（UAE）UAE是一种介入治疗手段，经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞，栓塞后（14〜21）d血栓开

7、始吸收，3个月后吸收完全。子宫动脉栓塞术与刮宫或MTX注射联合应用是最近兴起的一种治疗措施，疗效迅速可靠，做为一种保守治疗方案被妇产科广泛运用。UAE联合MTX治疗CSP具有明显的优势:（1）提高宫颈局部的血药浓度，有效杀死胚胎组织，使胚胎组织变性坏死，其至自然脱落，有利于胚胎消除。（2）动脉栓塞致胚胎局部缺血、缺氧、药物浓度增高，更有利于胚胎的萎缩及坏死。（3）可迅速有效地控制大岀血，减少清宫术中和术后大出血的机率，提高保守治疗的成功率，且病灶清除后，血