三孔法腹腔镜胆囊切除术应用体会

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1、三孔法腹腔镜胆囊切除术应用体会熊敬文宋兴华刘剑锋(四川省乐山市第四人民医院外二科614218)【摘要】目的：探讨三孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)的临床应用及可行性和价值。方法：回顾性分析108例患者行三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：108例患者痊愈出院。98例行三孔法腹腔镜胆囊切除术获得成功。7例中转四孔腹腔镜胆囊切除术。3例中转开腹。无胆管损伤、胆瘘、出血等并发症，1例穿刺孔感染，换药后痊愈出院。结论：三孔法LC是安全、有效、可行的。【关键词】三孔法腹腔镜胆囊切除术【中图分类号】

2、R615【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)33-0348-01腹腔镜胆囊切除术(LC)己成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”手术方式。国内已普遍开展。为了进一步减少损伤，我院在完成较大量四孔法腹腔镜肭囊切除术病例基础上，2010年10月〜2012年11只采用三孔完成108例，效果理想。现报道如下：1资料和方法1.1一般资料本组108例，男46例，女62例。年龄18〜80岁，平均50.5岁。慢性结石性胆囊炎96例，急性结石性胆囊炎9例，胆囊息肉样病变3例。有阑尾手术史11例，剖宫产史24例。合并高血压病18例,糖尿病7例。1

3、.2手术方法木组病例均在全麻下完成手术。术前不置尿管，有5例术中发现胃胀气明显，影响术野而安置胃管减压。术毕拔除。脐下缘或上缘切口10mm作为第一孔，直接穿刺法建立C02气腹，压力10〜13mmHg(lmmHg=0.133kPa),经10mmtrocar置30°腹腔镜，探查腹腔。第二孔位于剑突下2〜3cm,皮肤切口10mm,用10mmtrocar从肝圆朗带右侧右肝下缘平面置入，作为主操作孔，放入主操作器械(电钩、分离钳)，然后探查肭囊位置、大小及粘连情况。第三孔在胆囊底部相应体表部位，右锁骨中线与肋缘交点右下方约2cm插入5mmtro

4、car;置入无损伤胆囊抓钳选择最佳胆囊牵引位置，保持解剖部位的适宜张力。有粘连者先分离粘连，显露胆囊三角后，分清“三管一壶腹”（肝总管、胆囊管、胆总管、胆囊壶腹），再游离出胆囊管及胆囊动脉，用钛夹分别夹闭胆囊管远近端，在两钦夹之间剪断胆囊管，钛夹夹住胆囊动脉，电钩离断胆囊动脉。分离胆囊床吋，应使胆囊与胆囊床保持一定张力，采用逆顺结合分离胆囊床，胆囊完全剥离后，电凝棒对胆囊床彻底止血。检查胆囊管残端和胆囊动脉的钛夹是否有松动，并用消毒纱布检查手术创面冇无胆汁、血液和其它液体外渗。经剑突下孔取出胆囊。术中胆囊被分破者，应根据胆汁对腹腔的污染程度进

5、行冲洗处理。若结石掉入腹腔，应将结石拾入结石袋内取出。急性期胆囊炎或可疑出血、胆漏者于术毕经第三穿刺孔置引流管于Winslow孔引流。最后从主操作孔放入腹腔镜查看第一孔处宥无出血及损伤。再拆除腹腔镜和操作器械，挤压出腹腔内C02,缝合三孔，用创可贴敷盖三孔。1.3结果98例行三孔法腹腔镜胆囊切除术获得成功。7例中转四孔腹腔镜胆囊切除术。3例中转幵腹。改四孔法及中转开腹的原因是7例胆囊颈部与周围组织及十二指肠粘连紧密，胆囊壶腹部及胆囊三角暴露不良，1例胆囊整体与周围粘连。位置深不易显露。2例为胆囊萎缩及胆囊三角冰冻样粘连。本组108例均痊愈。无

6、死亡、胆管损伤、胆瘘及出血等严重并发症。有1例穿刺孔感染。换药后痊愈。术后住院3〜6d,平均4d。所有患者均治愈出院。2讨论2.1随着腹腔镜技术的提高和相关器械的应用以及手术经验的积累，患者对腹部美容的需求，各种改良式LC应运而生。我们在四孔法LC的基础上.通过努力和有效地改进，对108例患者开展了三孔法LC,认为三孔法LC能冇效地减少创伤、起到美观、减少痛苦、恢复较快等效果，而k能奋效地预防和减少脶管损伤等严重并发症的发生。因此三孔法腹腔镜胆囊切除是安全可行的。2.2尽管LC发展已成熟，并发症明显下降，但仍然存在胆管损伤及出血等严重并发症。

7、由于三孔法LC减少一个穿刺孔,操作及显露较四孔法LC略闲难。我们应用吋体会到：①根据30°腹腔镜的指引下选择好第二穿刺孔的位置，具体应选择镰状韧带与肝前缘交界处的剑突下体表投影处,肝圆韧带右侧插入。并且第三孔应取在胆囊底部相应体表部位。这样更利于操作。②在不影响麻醉的情况下，头高足低及左倾的角度应稍大些。③由于没奋助手的协助。在暴露、牵拉、冲洗及吸引上受限，增加了操作的难度，所以术者在解剖时应注意调整牵引位置，控制好组织张力，以便更好地显露。④在解剖Calot三角时，应仔细辨认“三管一壶腹”（肝总管、胆囊管、胆总管、胆囊壶腹）的关系，

8、遵循“宁伤胆不伤管，紧靠胆囊颈分离”的原则，首先要充分暴露术野及正确判断解剖结构。在从胆囊壶腹部开始解剖Calot角，分离中尽量把胆囊管向外下牵拉，使胆囊管与胆总管