腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术应用体会

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1、腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术应用体会【关键词】胆囊阑尾切除术腹腔镜胆囊切除术岁。其中，急性阑尾炎合并慢性结石性胆囊炎8例，慢性阑尾炎急性发作合并慢性结石性胆囊炎3例，慢性阑尾炎合并胆囊息肉1例，急性结石性胆囊炎并急性阑尾炎1例。慢性结石性胆囊炎均有反复发作的右上腹痛史，并且均有经B超检查确诊史。1例胆囊息肉为体检时B超发现，后在多次随诊确诊。同时发生急性胆囊炎和阑尾炎的病例为随诊的II型糖尿病人，年龄77岁。慢性阑尾炎病人均有阑尾炎发作行输液治疗史。急性阑尾炎病人和慢性阑尾炎急性发作病例均有明确的右下压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞在13×109/L以上，急性起病在46h以内。上

2、述的所有病理标本结果均符合诊断。　方法　所有病例术前均不置胃管、导尿管，选用全身静脉吸入麻醉，均取脐孔下缘穿刺，建立气腹使之压力达到并控制在12~13mmHg之间，并由此孔置入10mmTrocar和腹腔镜后，取头侧抬高15~20°，身体右侧抬高15°，再在直视下完成B孔、C孔的穿刺，必要时在右腋前线肋缘下4~5cm处再穿刺一孔，置入器械后，先按操作常规切除胆囊，并将胆囊暂放置于肝右侧，然后将镜头移换至B孔，改头低脚高，身体仍左倾相同角度，吸尽阑尾周围渗液，A孔内置入超声刀，自C孔或D孔提住阑尾，用超声刀切断阑尾系膜，距回盲部用套扎器套扎阑尾根部后，再用超声刀切断阑尾，残端用小

3、PVP-I棉球擦拭。取出标本时，如见阑尾直径较粗或炎症较重，将其置入标本袋中，从A孔中取出，再将胆囊从B孔中取出。如果胆囊或阑尾炎症明显，腹腔内炎性渗液较多，可于C孔或D孔从术野中引出多孔橡胶管一根。解除气腹后，仅需缝合A孔和B孔的白线层。用创口贴拉合切口，结束手术。　结果1例病人手术均顺利完成,并取得良好的效果，平均手术时间为7５min，住院时间为~10d。住院期间所有病人未出现胆道损伤、腹腔内出血、切口感染等并发症，仅1例病人术后出现肠间少量积液、腹胀，经过加强抗感染后病人痊愈，延迟至术后10d出院。术后随访病例无1例出现肠粘连或其他胆囊、阑尾切除的远期并发症。　讨论现阶

4、段,LC基本取代了开腹胆囊切除术。腹腔镜下阑尾切除术与传统开腹行阑尾切除术作比较，LA在平均住院时间、切口感染率、胃肠道并发症、心血管并发症和总并发症各项指标上均显著优于传统的OA[3]。患者同时合并胆囊和阑尾病变需外科处理在临床上并不少见，在严格的掌握手术指征和熟练的腹腔镜操作技术下，在一次麻醉下同时行LC和LA已成为首选手术方案。.1　手术操作体会　①腹壁穿刺孔的选择：由于手术需兼顾右上腹、右下腹区域的操作，选择好各穿刺孔的位置有利于手术操作顺利进行并减少穿刺孔数量。一般A孔选于脐下缘，但下腹部有手术疤痕者宜选于脐上缘，可减少穿刺引起的内脏损伤。B孔位置选择较单纯胆囊切除

5、者为低，一般可选双侧锁骨中线与肋弓交界处的水平连线之中点，这样既可使胆囊切除顺利进行，又能在进一步作阑尾切除时，镜头换至该孔后，镜头不能延伸到所需手术部位而影响手术视野的保证，特别是需进行盆腔位的操作，如吸引脓液，低位阑尾的切除等。C孔的选择因术者而异，如果作3孔法，常选择右锁骨中线与脐水平线的交点，可使阑尾残端套扎易于进行。如果选择4孔法，见位置可适当升高，此时进行阑尾残端套扎可选择D孔，放置引流管时也多从此引出；②作胆囊切除时，A孔作为腹腔镜套管孔，而作阑尾切除时，B孔作为观察孔；③一般可先除去腹腔内渗液，以免作体位改变时渗液隐移。然后选择感染较轻的部位进行操作，再处理感

6、染重的部位，可以减少感染的扩散。本次研究31例病人，均先作胆囊切除，后作阑尾切除；④分离阑尾系膜时，用超声刀或Rigusure可以边分离边作切断操作，对5mm以下血管无须再用钛夹等止血。本次研究31例病人无一例加用其他方法止血。阑尾残端仍选用PVP-I棉球擦拭消毒。所有病例残端未作荷包包埋；⑤腹腔镜下阑尾切除时，常可见盆腔、直肠窝等深处渗液积聚，此时必须用吸引器吸除，减少术后残余感染刺激症象，在脓液除尽方面远较开腹有优势；⑥取出急性炎症期的阑尾标本，最好均先装入标本袋后取出，可以明显减少A孔感染的机会。后者一旦发生，常需长时间处理，延长病人住院时间，增加医患双方的心理负担。对

7、于胆囊的取出，相对可以放低要求；⑦如见胆囊、阑尾感染而腹腔内渗液较多的病人，术毕可以放置引流管，以利炎性渗液的进一步引出，可明显缩短用抗菌素的时间。引流管孔在3孔法时从C孔引出，而4孔法时多从D孔引出；⑧胆囊阑尾联合切除手术术前应仔细设计患者的体位，与手术室护士交流更换体位的要求，变换体位时要注意可能的意外情况，可有效减少术中并发症[4]。.2　严格选择病人　对于感染发展较为迅速的病人，大网膜常将感染灶包裹，甚至形成脓肿，故术前常规作B超检查评估病情，有利于决定手术方式，减少中转开腹的机会。急性阑尾炎确