腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术应用体会

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1、腹腔镜下胆囊、阑尾联合切除术应用体会【关键词】胆囊阑尾切除术　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystomy，LC)以其组织损伤小、手术后病人康复迅速已成为胆囊切除术的首选方式[1]。LC联合阑尾切除术，也同样由于病人创伤小、恢复快而获得迅速开展[2]。本次研究对31例急或慢性阑尾炎合并有胆囊良性疾病者，采用腹腔镜胆囊、阑尾联合切除，均获得满意疗效。现报道如下。　　1　资料与方法　　1.1　一般资料　选择2003年6月至200年10月浙江大学医学院附属第一医院收治的31急或慢性阑尾炎合并有胆囊良

2、性疾病者，其中男性13例，女性18例，年龄18~77岁。平均年龄（40.02±2.42）岁。其中，急性阑尾炎合并慢性结石性胆囊炎8例（有1例病人原有剖宫产史），慢性阑尾炎急性发作合并慢性结石性胆囊炎3例，慢性阑尾炎合并胆囊息肉1例，急性结石性胆囊炎并急性阑尾炎1例。慢性结石性胆囊炎均有反复发作的右上腹痛史，并且均有经B超检查确诊史。1例胆囊息肉为体检时B超发现，后在多次随诊确诊。同时发生急性胆囊炎和阑尾炎的病例为随诊的II型糖尿病人，年龄77岁。慢性阑尾炎病人均有阑尾炎发作行输液治疗史。急性阑尾炎病人和慢性阑尾炎急性

3、发作病例均有明确的右下压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞在13×109/L以上，急性起病在46h以内。上述的所有病理标本结果均符合诊断。　　1.2　方法　所有病例术前均不置胃管、导尿管，选用全身静脉吸入麻醉，均取脐孔下缘穿刺，建立气腹使之压力达到并控制在12~13mmHg之间，并由此孔置入10mmTrocar和腹腔镜后（A孔），取头侧抬高15~20°，身体右侧抬高15°，再在直视下完成B孔（剑突下4~5cm）、C孔（右锁骨中线与脐水平线交界处）的穿刺，必要时在右腋前线肋缘下4~5cm处再穿刺一孔（D孔），置入器械后，先按操

4、作常规切除胆囊，并将胆囊暂放置于肝右侧，然后将镜头移换至B孔，改头低脚高，身体仍左倾相同角度，吸尽阑尾周围渗液，A孔内置入超声刀，自C孔或D孔提住阑尾，用超声刀切断阑尾系膜，距回盲部0.5cm用套扎器套扎阑尾根部后，再用超声刀切断阑尾，残端用小PVP-I棉球擦拭。取出标本时，如见阑尾直径较粗或炎症较重，将其置入标本袋中，从A孔中取出，再将胆囊从B孔中取出。如果胆囊或阑尾炎症明显，腹腔内炎性渗液较多，可于C孔或D孔从术野中引出多孔橡胶管一根。解除气腹后，仅需缝合A孔和B孔的白线层。用创口贴拉合切口，结束手术。　　2　结

5、果　　31例病人手术均顺利完成,并取得良好的效果，平均手术时间为7５min，住院时间为3~10d。住院期间所有病人未出现胆道损伤、腹腔内出血、切口感染等并发症，仅1例病人术后出现肠间少量积液、腹胀，经过加强抗感染后病人痊愈，延迟至术后10d出院。术后随访病例无1例出现肠粘连或其他胆囊、阑尾切除的远期并发症。　　3　讨论　　现阶段,LC基本取代了开腹胆囊切除术。腹腔镜下阑尾切除术（laparoscopicappendetectomy，LA）与传统开腹行阑尾切除术作比较，LA在平均住院时间、切口感染率、胃肠道并发症、心血

6、管并发症和总并发症各项指标上均显著优于传统的OA[3]。患者同时合并胆囊和阑尾病变需外科处理在临床上并不少见，在严格的掌握手术指征和熟练的腹腔镜操作技术下，在一次麻醉下同时行LC和LA已成为首选手术方案。　　3.1　手术操作体会　①腹壁穿刺孔的选择：由于手术需兼顾右上腹、右下腹区域的操作，选择好各穿刺孔的位置有利于手术操作顺利进行并减少穿刺孔数量。一般A孔选于脐下缘，但下腹部有手术疤痕者宜选于脐上缘，可减少穿刺引起的内脏损伤。B孔位置选择较单纯胆囊切除者为低，一般可选双侧锁骨中线与肋弓交界处的水平连线之中点，这样既可

7、使胆囊切除顺利进行，又能在进一步作阑尾切除时，镜头换至该孔后，镜头不能延伸到所需手术部位而影响手术视野的保证，特别是需进行盆腔位的操作，如吸引脓液，低位阑尾的切除等。C孔的选择因术者而异，如果作3孔法，常选择右锁骨中线与脐水平线的交点，可使阑尾残端套扎易于进行。如果选择4孔法，见位置可适当升高，此时进行阑尾残端套扎可选择D孔，放置引流管时也多从此引出；②作胆囊切除时，A孔作为腹腔镜套管孔，而作阑尾切除时，B孔作为观察孔；③一般可先除去腹腔内渗液，以免作体位改变时渗液隐移。然后选择感染较轻的部位进行操作，再处理感染重的

8、部位，可以减少感染的扩散。本次研究31例病人，均先作胆囊切除，后作阑尾切除；④分离阑尾系膜时，用超声刀或Rigusure可以边分离边作切断操作，对5mm以下血管无须再用钛夹等止血。本次研究31例病人无一例加用其他方法止血。阑尾残端仍选用PVP-I棉球擦拭消毒。所有病例残端未作荷包包埋；⑤腹腔镜下阑尾切除时，常可见盆腔、直肠窝等深处渗液积聚，此时