胃食管反流病的中西医治疗进展

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1、胃食管反流病的中西医治疗进展【关键词】GERD抑酸Hp根治胃失和降胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起的一组临床症状和食管的组织损害。主要表现为烧心、反流、胸骨后疼痛三大症状。酸(碱)反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)[1]。通过内镜观察食管黏膜是否有破损,可分为内镜阳性GERD(即RE)和内镜阴性GERD,后者又称非糜烂性反流病(nonerosiverefluxdiseas

2、eNERD)。内镜检查可以对RE进行确诊,并评价食管炎的程度、以及是否存在Barrett’s食管（BE）。在新加坡举行的亚太地区消化疾病学术周讨论并通过的关于GERD的亚太共识中,认为胃镜是诊断NERD的金标准。1/3的GERD病人有食管黏膜破损,可以通过常规内镜检出[2]。GERD的发病机制比较复杂，目前尚未完全明确。近年来，随着医学界对胃食管反流病的研究的深入，治疗取得了较好的疗效。1西医药治疗抑酸治疗是该病的主导措施,一般分为初始治疗和维持治疗。在初始治疗中,抑酸剂以质子泵抑制剂（PPI）为首选药物,奥美

3、拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑是最常用的质子泵抑制剂,既可迅速缓解症状,又可减轻反流物对食管黏膜的损伤,尤其适用于伴有糜烂性食管炎的患者,维持治疗是巩固疗效、预防复发的长期策略,也是达到长期控制症状、预防并发症及临床治愈的现实途径。因为GERD是一种时发时愈的慢性疾病,一般初始治疗缓解,但停药半年后复发率可达80%左右，故通常均需要采取维持治疗。可根据患者的病情,个性化的分割应用PPI原剂量或减量进行间歇性或按需治疗[3]。如反酸、反食特别严重甚至呕吐者，应用促动力药物可迅速抑制症状，此类药物主要有甲氧氯普胺,为多

4、巴胺受体拮抗剂,可以使下食管括约肌压力升高,促进胃排空,但其可进入血脑屏障引起椎体外系反应。多潘立酮为外周性多巴胺拮抗剂,能增强食管下括约肌张力促进食管和胃排空,无椎体外系反应。西沙比利为5HT受体激动剂,可加强并协调胃肠运动,防止食物滞流与反流,加强胃和十二指肠酸的排空，但因其临床试验发现易引起心律失常，现已被作用机制类似但副作用相对较少的莫沙比利取代。对于GERD引起的糜烂、溃疡者,可联合胃黏膜保护剂，具有明显保护胃及食管的黏膜作用,并可轻度抑制胃酸分泌，磷酸铝凝胶及铝碳酸镁是治疗GERD中最常用的黏膜保

5、护剂[4]。总的来看,西药对快速改善该病的反流症状并长期巩固之,具有较好的疗效,但还存在不少问题。因长期服药，其毒副作用可导致肝损害。药物长久使用会导致敏感性下降，必须加大剂量才能抑制反流症状。且约有20%～30%的GERD患者虽经标准剂量的PPI治疗后,却无任何疗效反应,症状持续不能缓解。分析其原因有:①与个体差异性有关；②与内脏高敏感有关；③存在非酸反流和夜间酸突破。也就是说,有将近1/3或1/4的患者,西医尚无有效的治疗方法[3]。2关于Hp根除治疗GERD是否要根除Hp目前无定论[5]，Hp感染可能对食

6、管具有“保护”作用,而且可以提高抑酸药物的抑酸效果;另一方面Hp感染阳性的GERD患者长期维持质子泵抑制剂治疗有可能导致胃腺萎缩。因此,临床应从整体观念出发,因地制宜地结合患者的实际情况选择Hp根除治疗。若GERD患者合并有中、重度胃炎(包括萎缩性胃炎)、消化性溃疡、食管黏膜相关淋巴组织淋巴瘤者,Hp根除治疗是十分必要的。对于食管癌高发区、食管病变严重及无其他已经确认根除指征的患者可以不予处理。而对于胃癌高发区、具有胃癌家族史并有其他根除指征的患者应该予以根除[6]。欧洲幽门螺杆菌研究组建议对GERD患者感染的

7、Hp进行根除治疗,同时也指出根除治疗并没有强有力的科学根据。诱发GERD的因素较多,包括生活、睡眠、情绪、药物刺激等。对于GERD患者中Hp镜检阳性者，Hp真正根除后GERD的复发率可显著降低这一事实已被临床普遍认可[4]。由于大多数抗菌药物在胃内低pH环境中活性降低,不能穿透黏液层到达细菌部位,因此迄今为止尚无单一药物能有效根除Hp,因而发展了将抑酸分泌药、抗菌药物或协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。根除Hp的治疗方案大体上可分为一种质子泵或一种胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)3种抗菌药物

8、中的两种,组成3联疗法,对初次治疗失败者,可用质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗生素药物的四联疗法。3中医药治疗GERD以烧心、反酸、胸骨后或心窝部烧灼样疼痛及间隙吞咽困难为其主要症状，属于中医“吞酸”、“呕吐”、“胸痹”、“胃脘痛”、“噎膈”等范畴。多由寒热食滞等诸邪内阻,导致脾胃虚弱,兼之肝郁气逆,引起脏腑失调、胃失和降上逆所致。其病机主要与肝失疏泄，胃失和降有关，治疗多以疏肝理气，