胃食管反流病治疗新进展

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胃食管反流病治疗新进展背景：胃食管反流病(GERD)是成年人中的最常见疾病之一，一项针对就业人群的研究显示该病流行率为4%，每名患者每年因此花费3,000美元，其中超过一半为药费。针对这一疾病，美国医疗保健研究与质量局(AHRQ)近期在2005年版综述的基础上发布了新的效益比较研究综述。 结论：队列研究提示，病态肥胖、有典型GERD症状、有严重食管炎的患者，药物治疗的预后更差，而老年患者接受药物治疗更有利于控制症状。 在缓解症状和减少食管酸暴露方面，质子泵抑制剂(PPI)治疗与抗反流手术治疗的效果相似。但有关手术治疗的文献存在随访率过低的局限性，长期研究中的失访率高达33%~56%。与药物治疗、手术治疗相比，内镜干预治疗GERD方面的评估证据不足。现有证据也不足以支持我们判断，药物治疗和手术治疗中哪一种能更有效地预防远期并发症(包括Barrett食管和食管腺癌)的发生，以及哪一种对GERD食管外表现(慢性咳嗽、喉部症状和哮喘)的治疗收益更大。由于难以将这些食管外表现归因于GERD，因此很难开展专门性研究评估GERD食管外表现的治疗收益。 实践 治疗目标：GERD治疗的目标通常包括改善症状和生活质量，达到/维持食管侵蚀的愈合，预防Barrett食管等远期并发症。但在实现这些目标的途径方面，目前还未达成共识。 药物治疗：与H2-受体拮抗剂相比，PPI更可能在4周内控制住症状和在8周内治愈反流性食管炎。在维持治疗方面，PPI也能更有效地持续控制症状。与短暂性“按需”治疗相比，PPI连续治疗与6个月GERD症状控制和生活质量更佳有关，各种PPI均如此。 对于老年患者，与非处方药奥美拉唑(20mg/d)相比，泮托拉唑(40mg/d)和雷贝拉唑(20mg/d)的8周时症状控制率和食管炎治愈率更高。埃索美拉唑(20mg/d)治疗可比非处方药奥美拉唑(15mg/d)获得更高的6个月内镜缓解率。但尚不清楚这些试验中发现的疗效差异是否在临床实践中同样存在。 对于下列药物及剂量，各项研究并未在症状缓解/控制率或食管炎治愈率的差异方面得出一致结论：埃索美拉唑(10~40mg/d)、兰索拉唑(15~30mg/d)、泮托拉唑(20~40mg/d)和deslansoprazole(30~90mg/d)。有部分证据显示，雷贝拉唑(10mg/d)的4周时症状控制率可能比埃索美拉唑(40mg/d)更高，泮托拉唑(40mg/d)的24周时症状改善率可能优于埃索美拉唑(40mg/d)。 手术治疗：由于缺乏比较数据，因此难以对任何特定的抗反流手术治疗GERD提出推荐意见。 对于通过药物治疗可控制住症状的GERD患者，如果由有经验的外科医生在大型医院实施腹腔镜胃底折叠术，至少在术后1年内可产生不逊于药物治疗的症状控制效果。接受手术治疗的患者中，≥10%可能仍需要长期接受药物治疗。 临床试验显示，接受抗反流手术的患者可出现多种不良预后，包括围手术期感染、切口疝、吞咽困难和肿胀等。然而，无法通过简单分析性别、病态肥胖、食管炎严重程度、裂孔疝和(或)基线症状等术前因素而预测这些不良事件的风险。在外科试验中，患者的再手术率为3%~35%不等。 长期治疗：长期使用PPI与头痛、消化道症状、肺炎和艰难梭菌/弯曲杆菌感染风险增加有关。近期研究还发现，长期PPI治疗可能增加骨折风险，虽然关联强度尚不明确。 药物治疗控制不住症状的GERD患者的治疗，仍是一个难题。目前仅有来自2项非对照队列研究的少量证据显示，腹腔镜胃底折叠术的症状改善作用可持续5年。  虽然目前已有多种药物和干预手段可供选择，并且已开展了大量临床试验，但GERD的治疗仍是一个临床难点，仍有很多问题悬而未决。