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GRED研究进展中的几个问题 胃食管反流病(GERD)定义GastroesophagealRefluxDisease(GERD)是一种消化系统常见病异常的胃内容物反流入食管,引起烧心等症状30%患者可产生严重的并发症,对生活质量有显著影响 目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：糜烂性食管炎(EE)非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管近代对GERD的认识 目前没有全球统一的定义GERD的症状和并发症经常被混淆Barrett食管定义常混淆许多食管外症状与GERD关系尚待证实目前为什么还需要全球性定义:VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病食管综合征食管外综合症症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎GERD的最新全球定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress WhereisNERD?Typicalrefluxsymptoms,noendoscopy=TypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,negativeendoscopy:NERD,partoftypicalrefluxsyndromeTypicalsymptoms,injurytotheesophagus:refluxesophagitis 定义和诊断标准是以病人为中心即病人主诉症状是否让他们感到不适病人的症状必须符合诊断标准：即症状让病人感到不适或食管存在病变--可以通过症状是否让患者感到不适来预防过度的诊断--出现较少的严重症状必须符合诊断标准全球定义基本情况介绍VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress HeartburnandregurgitationarethecardinalsymptomsofrefluxdiseaseSTATEMENTVote%Agree100%Inpopulationbasedstudies,mildsymptomsoccurringtwoormoredaysaweek,ormoderate/severesymptomsoccurringmorethanonedayaweek,areoftenconsideredtroublesomebypatientsSTATEMENTVote%Agree97% 典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以诊断GERD夜间酸反流会导致睡眠障碍许多GERD患者存在上腹痛,可能这是一种主要症状一些患者的反流相关症状与运动有关非糜烂性反流病由于没有明显食管损害的依据,故归为一种有症状的反流综合征GERD的主要症状VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress 存在GERD相关胸痛的病人可能有缺血性心脏病相似的症状这一部分患者可能没有烧心和反流食管运动异常是引起胸痛的少见原因GERD必须与心脏病鉴别VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress Barrett食管由N.R.Barrett在1950年首先描述:食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代，其受累长度≥3cm,称为长段Barrett食管(Long-segmentBarrett'sEsophagus,LSBE)。Barrett食管最初概念 Barrett食管目前定义《1998年美国胃肠病学会》Barrett食管目前定义：食管远端组织活检有肠化生柱状粘膜存在。而不足3cm，称为短段Barrett食管(Short-segmentBarrett’sEsophagus，SSBE)。 EndoscopicabnormalitysuggestiveofBarrett’sesophagus=ESEM(endoscopicallysuspectedesophagealmetaplasia).DonotusethetermBarrettsesophagusNometaplasia=NodiagnosisofBarrett’sesophagusGastricmetaplasia=Barrett’sesophagus,GM+SpecializedIntestinalmetaplasia=Barrett’sesophagus,SIM+Barrett’sesophagusVakilNetal.AmJGastro2006;101 (8), 1900-1920 HiatusHerniaDiaphragmnarrowsstomachwellbelowjunctionGastricfoldsextenduptooesophagogastricjunctionPalisadevesselsstopabruptlyattheesophagogastricmucosaljunctionSphincter“pinch”AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasia AnatomyofHiatusHerniaWithoutEsophagealColumnarMetaplasiaDonotmistakethisforesophagealcolumnarmetaplasia!HiatusHerniaIfyoubiopsyfromhere,yourpathologistwillnot beabletotellyouthatthecolumnarmucosaactuallycomesfromahiatushernia AlwaysbiopsyabovethislevelifyouarelookingtoconfirmesophagealcolumnarmetaplasiaHiatusHerniaAnatomyofHiatusHerniaWithEsophagealColumnarMetaplasia 目的是希望解决对于Barrett食管的争议引入了新概念:内镜下可疑的食管化生(ESEM)ESEM概念引进，减少了将无食管化生的病人诊断Barrett食管的风险食管胃上皮化生进展为癌的风险仍缺乏循征医学的依据关于Barrett食管的新定义VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress 胃食管反流可能与食管外疾病发生有关如果缺少烧心和反流症状,那么食管外疾病由反流引起的可能性较小药物和手术治疗的疗效并不一致许多食管外疾病目前还缺乏高质量的证据，证实其为反流引起关于食管外疾病VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress 阐明了GERD诊断基于病人的症状通过预防不恰当诊断Barrett食管给病人带来益处阐明GERD在咳嗽、声音嘶哑、哮喘的病人中的作用有助于治疗GERD全球定义－对病人益处VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress 阐明了GERD诊断标准的必要性简化了可疑和已证实的Barrett食管的分类对于我们认识尚不完全的食管外疾病作了界定GERD全球定义－对临床医生要求VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress 对GERD定义认识的评价VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress以病人为中心的GERD全球定义由不同国家的专家通过表决而产生,并为世界胃肠病组织认同应用统一的定义和分类、国际通用的术语可以连接各种文化和各个国家,简化疾病的治疗,促进合作与研究,使研究更方便化,对病人、医生及医疗管理机构都有帮助正确诊断GERD能指导治疗能统一全球各个国家和各种语言的数据 GERD流行病学小结GERD总体患病率10%~20%(每周有烧心症状)亚洲GERD患病率比欧美低至少5%GERD的发病率约为:5‰/年GERD的高危因素:遗传、妊娠、超重、吸烟、喝酒、药物GERD耗费大量医疗资源DentJ,etal.Gut2005;54:710-717 GERD病因60％的GERD患者患有食管裂孔疝 TLESRs是重要发病原因!TLESRs(transientLESrelaxations)非吞咽引起的松弛胃底扩张引起是正常人和GERD病人反流的主要原因GERD病因 特发性在腹腔内压力升高如妊娠、超重或穿紧身衣等某些食物（脂肪或辛辣食物）、饮料（咖啡）药物（如：阿司匹林、非甾体类抗炎药）吸烟胃排空延缓TLESRs的诱发因素 胃底扩张和胃排空延缓是TLESR发生的重要原因 促进反流产生的因素裂孔疝下段食道括约肌压力下降GERD一过性LES松弛无效食管动力（IEM）胃排空下降遗传？神经支配收缩LES：胃泌素、P物质、胃动素舒张LES：CCK、胰泌素、VIP、PGE1 GERD:餐后贲门处不被中和的酸袋食管pH3.0pH1.6Acidpocket食团pH4.7Fletcher,Gastroenterology2001;121:775 胃酸胃蛋白酶 重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸–胃蛋白酶(1)破坏细胞连接(2)细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸–胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发GERD症状的中心环节 食管酸暴露(%，pH<4时间百分比)症状出现频率与食管暴酸程度呈正比Joelsson&Johnsson19890876543216–9时间(小时)9–1212–1515–1818–2121–240–33–6健康个体几乎完全的持续症状每日有症状偶发症状n=190 GERD患者的生活质量与健康人或其它疾病患者的比较GERD全部人群糖尿病高血压躯体功能躯体限制疼痛健康感觉活力社会功能情感限制心理健康 GERD诊断 GERD的诊断策略初步诊断根据:症状-反流症状问卷调查治疗试验-双倍剂量PPI内镜食管pH监测有选择性H+ 通过问诊建立以症状为基础的GERD诊断制酸剂和H2RA对症状的效果?夜间症状?症状症状与进食的关系?相关症状:吞咽困难吞咽疼痛耳鼻喉症状体位和运动对症状的影响? 反流症状非典型症状胸痛消化不良症状嗳气/腹胀声音嘶哑咽痛咳嗽典型症状烧心反酸内镜检查报警症状吞咽困难吞咽痛黑粪呼吸困难体重减轻 反流症状典型症状烧心反酸特异性高敏感性低患者常较难正确理解“烧心”症状425例因上消化道症状就诊者168例主诉其主要症状为：32%主诉“烧心”起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感Carlssonetal,ScandJGE,1998 有反流症状都有反流病吗?症状反复发作（影响生活质量）有并发症可能时-食管炎-狭窄-Barrett食管–腺癌-呼吸系并发症>2天每周 烧心起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后2小时内发生-服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道该症状常提示对抑酸治疗有较好疗效Carlssonetal,ScandJGE,1998简单定义 反流问卷调查对GERD的诊断价值你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有4天上述症状发作?如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85% PPI试验在GERD诊断中的价值第二军医大学长海医院解放军301医院复旦大学药学院协和医科大学北京协和医院上海第二医科大学瑞金医院许国铭执笔，中华消化杂志2002;22(1):7反流症状反酸烧心反食胸骨后痛OME20mg2/d×1周阳性符合率81%灵敏度88.1%特异度为44%OmeprazoletestYoung1992提出经济/效益比高 Esomeprazole经验性治疗诊断GERD的敏感性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)诊断标准: REA或B,食管酸暴露异常,或症状与反流相关330例烧心患者117RE患者79-85%Esomepazole36-48%Placebo治疗天数敏感性(%)020406080123456789101112100Eso20bdEso40odPlacebo Esomeprazole经验性治疗诊断GERD的特异性(Johnssonetal,ScandJGastroenterol,2003)Esomepazole24-65%治疗天数Eso20bdEso40odPlacebo123456789101112特异性(%)330例烧心患者117例RE患者02040608010027-60%Placebo 影响PPI试验的因素GERD确诊标准GERD的表现形式PPI的剂量、疗程大剂量，长疗程长疗程临床不实用更强更快的抑酸药物？ Congratulations!Theendoscopywasnormal!SlidecourtesyofIngelaWiklund,AstraZenecaMölndalIsendoscopyreallynecessary? GERD内镜食管炎检出率正常食管炎35%65%Galmicheetal,1997Venablesetal,1997*Carlssonetal,1998**Primarycare 内镜检查的时机及价值早期诊断不明报警症状患者要求?M>50岁诊断改变治疗方案治疗失败症状持续存在手术前?M>50岁高危人群(Barrett食管)病程中 内镜对反流病的诊断价值明确食管炎严重程度选择合适的治疗排除其他疾病明确诊断解除患者顾虑检查Barrett食管癌变危险随访?观察是否治愈下一步治疗?内镜根据症状改善情况做指导 食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准pH＜4的时间＞4% 食管pH监测症状与反流是否相关?抑酸强度是否足够?为什么做?治疗无效，同时内镜检查阴性正规治疗不能完全控制症状何时做? 正常组食管pH及胆汁同步监测结果 RE患者的食管pH及胆汁同步监测结果 食管pH检测进展食管Bravo胶囊pH检测经口将胶囊固定在食管粘膜上减少患者不适可连续检测48小时或96小时AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:20 48小时pH检测可提高GERD诊断率56例患者食管Bravo胶囊pH检测每日pH检测阳性率无差异每日pH检测阳性率变异达30%48小时检测可提高25%GERD诊断率72小时检测阳性率无明显增加FoxM,etal.DDW2006Oneofthebestabstract 反流物消化管壁食物唾液空气高导电性=低阻抗(Z)Impedance低导电性=高阻抗(Z)各种物质电阻抗大小 压力、pH、阻抗联合检测pH阻抗测压咽部LES吞咽TLESR30s GERD诊断标准1典型症状烧心、反酸、反食2内镜有RE表现3食管功能检查有反流依据4PPI试验阳性1＋4为临床诊断1＋2或1＋3可确诊 症状不典型/有警报症状典型症状(烧心反酸）内镜粘膜破损无粘膜破损RE24hpH监测、胆汁监测NERDPPI试验无效有效GERDGERD的诊断程序 GERD冰山现象－大多数病人未得到合理治疗未治54.4%自己服药27.24%就诊18.62% AmJGastroenterol2005,100:190-200依据循征医学GERD治疗优先等级生活方式改变IVOTCIV药物治疗抑酸药I维持治疗I促动力药II抗反流术II内镜治疗III 抬高床头减少脂肪摄入戒烟餐后3小时避免弯腰其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜改变生活方式证据等级IV减少食管下酸暴露时间降低LES压力AmJGastroenterol2005,100:190-200改变生活方式对GERD病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状 OTC药物证据等级IVAmJGastroenterol2005,100:190-200警惕就诊前使用OTC药物可能掩盖病情若OTC治疗期间症状不缓解或出现警报症状,应对患者病情评估及检查(如内镜) PPI缓解症状最快、食管炎愈合率最高、副反应少H2RA分次给药对轻症GERD有一定疗效抑酸用于NERD和RE抑酸治疗证据等级IAmJGastroenterol2005,100:190-200 抑酸是治疗反流性食管病的关键维持胃内pH值＞4是改善症状和提高愈合率的关键胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高1、JoelssonB,etal.Gut1989;30:1523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.246810121416182022100806040200胃内pH＞4的时间（小时）８周ＲＥ愈合率(％) 各种PPI对糜烂性食管炎的疗效 维持治疗证据等级IGERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗AmJGastroenterol2005,100:190-200 GERD按需治疗（on-demand）有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4-8周每年<3个疗程50%以上NERD、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003 当GERD抑酸治疗无效时患者的依从性--PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制--抑酸剂强度不够--夜间酸突破非酸性反流食管高敏感食管动力异常 烧心患者无内镜下食管炎酸暴露异常功能性烧心症状与反流相关PPI治疗有效PPI治疗无效症状与反流不相关NERD相关烧心酸暴露正常NERD与功能性烧心的鉴别Galmicheetal.Gastroenterology2006;130(5):1459-1465. 抑酸对GERD的治疗小结目前最有效的治疗方法PPI效果优于其他抑酸剂常规剂量无效时可考虑加倍剂量食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考虑加大剂量两次使用PPI应在早餐前及晚餐前 Barrett食管的治疗PPI可减少食管狭窄的发生抑酸可减少食管腺癌发生,但能否预防Barrett食管癌尚需循证依据内镜介入治疗后应继续控制酸反流Barrett食管的治疗目前多数主张：大剂量长程PPI即使小剂量PPI可控制症状仍大剂量如无不典型增生可每2年复查胃镜DeVaultKR&CastellDO,AmJGastroentrol,2005 谢谢
