胃食管反流病的有效治疗

《胃食管反流病的有效治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

加强和维持胃食管反流病的有效治疗　　胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdis-ease,GERD)是由于防御因子减弱，导致攻击因子作用占主导地位的上胃肠道动力性疾病。目前对GERD的治疗，主要是通过改变生活方式和采用药物或手术治疗，以减少或抵抗攻击因子的损伤作用，促进上胃肠道动力，从而减少反流。新药的开发已给大多数GERD患者的治疗带来了机会，烧心、胸骨后疼痛等症状得以戏剧性地缓解，但少数患者的治疗效果仍不尽如人意，其原因可能是选用的药物力度或种类欠佳，未能针对疾病的病理生理，或未能有效地恢复其病理生理;有些患者用药时有效，但停药后症状又复发。实际上，这关系到维持用药的治疗对策。　　就疾病本身而言，GERD属于上胃肠道动力性疾病，由于防御因子减弱，引起胃食管反流或十二指肠胃食管反流，反流物错位至食管内，造成食管粘膜损伤u]。因此，GERD既与酸相关，又与反流物内的其他有害物质相关。目前，监测反流内容物的方法有监测食管内H十和胆红素两类[[2]，分别反映胃酸的胃食管反流和胆汁的十二指肠胃食管反流。食管内监测到过多的胆汁反流正表明GERD是由上胃肠道动力异常所致。因而，在杭反流治疗方面，增进动力、恢复动力功能以有效减少十二指肠胃食管反流较之单纯对杭攻击因子是更胜一筹的治疗措施。临床验证表明，促动力剂西沙必利和H:受体阻滞剂治疗反流性食管炎的疗效相似。对重度反流性食管炎，单用促动力剂尚不能完全抵杭大量反流物内有害物质的刺激和攻击作用，还需积极消除攻击因子的损伤作用。应用超声内镜技术的研究结果表明，严重的反流性食管炎如不能及时治愈，可能会引起食管粘膜和食管壁纤维化，进一步减弱食管动力功能，从而加重反流。因此，在治疗GERD，尤其是严重的反流性食管炎时，宜及时给予足量的抗反流治疗，选用质子泵抑制剂((PPI)或联合促动力剂治疗，多数患者可有效治愈。　　有些GERD患者即使接受力度很大的治疗，疗效仍然不佳。如本期孙晓红等报道，4%的GERD患者即使接受PPI联合促动力剂治疗依然无效。分析其原因可能有以下几个方面:①患者未能很好地改变生活方式，如仍饱餐、进高脂饮食等;②药物剂量不足或服药时间不合理;③存在明显的胆汁和胃酸双重反流;④药物在体内的药代动力学尚未达到有效血药浓度;⑤患者的用药依从性较差;⑥存在心理因素的作用等。在治疗时，务必对上述因素加以注意。本期张峻等报道，高达41%的GERD患者存在双重反流，且合并较重的反流性食管炎。因此，对那些治疗难度较大的患者，除给予PPI外，宜同时联合使用铝碳酸镁(商品名:达喜)和促动力剂，可望达到缓解症状、治愈反流性食管炎的目的。　　GERD患者在停药后可能出现病情复发，而坚持杭反流维持治疗能减低其复发率。但长期用药可产生毒副作用，也会影响药物的敏感性。一个合理的维持治疗方案，应既能有效缓解症状、毒副作用轻微，又要考虑到药物的经济学意义。而如何对GERD患者制定一个合理的维持治疗方案，正是人们一直探索的问题。本期孙晓红等报道，50%以上的患者可间断维持治疗，且进一步的分析表明，患者不伴或只伴有轻度反流性食管炎时，最有可能在经过积极治疗后，进行间断维持治疗。而那些较重度的反流性食管炎患者常有下食管括约肌压力(LESP)低下，尤其是伴有食管裂孔病的患者，停药后症状极易复发。因此，对需要长期用药维持治疗的GERD患者，尚需探索更理想的治疗方案。目前，国际上推荐杭反流手术和对伴有大食管裂孔病者行修补术[[3]。已有在腹腔镜下行修补术的报道，但其远期疗效尚有待证实。　　由于GERD治疗的长期性，尚需探索更为有效的治疗方案，尤其应从GERD的发病机制角度进行研究，从而使可能发生上胃肠道动力障碍的机制及由此带来的攻击因子刺激和损伤作用得以控制。　反流性食管病/反流性食管炎诊断及治疗方案（试行）　　　　全国反流性食管病/反流性食管炎研讨会制定，1999年8月25日在烟台通过　　中华医学会消化内镜学会　　　　胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)。酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)。消化内镜检查是RE的主要诊断方法。广义的GERD包括食管粘膜有破损或无破损，因此，可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。内镜检查发现食管粘膜有破损者为RE。　　　　RE的诊断标准　　　　有典型的GERD症状，如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等，无报警症状者需具备下列RE的证据。　　1.RE的内镜诊断与分级（见表1）　　表1RE的内镜诊断与分　　　　　　分级内镜下表现积分　　0正常（可有组织学改变）0　　Ⅰ呈点状或条状发红、糜烂，无融合现象1　　Ⅱ有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性2　　Ⅲ病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，或溃疡3　　　　　　2.RE的基本病理改变：　　①食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸；②粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅层毛细血管扩张、充血和（或）出血；③上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润；④粘膜糜烂或溃疡形成，炎症细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化；⑤齿状线RE可有鳞状上皮细胞假上皮瘤性增生或纤维母细胞和血管内皮细胞增生，伴一定程度的细胞异型性，应防止误诊为癌或肉瘤。　　　　　　病变分级　　轻度中度重度　　鳞状上皮增生＋＋＋　　粘膜固有层乳头延伸＋＋＋　　上皮细胞层内炎症细胞浸润＋＋＋　　粘膜糜烂－＋－　　溃疡形成－－＋　　Barrett食管改变－－＋/－　　　　　　3.GERD的动力诊断依据：　　根据24h食管pH监测的有关参数测算酸反流计分，>15分为阳性。15～50分为轻度GERD，51～100分为中度GERD，>100分为重度GERD。碱反流可用24h胆汁监测仪(Bilitec-2000)测定。　　质子泵抑制剂（PPI）试验：使用奥美拉唑（商品名：洛赛克）20mgbid，共7天，如患者症状消失或显著好转，提示为明显的酸相关性疾病，在除外消化性溃疡等疾病后，应考虑RE的诊断。　　　　　　　　GERD及RE的临床分级 　　　　　　　　　　　　以食管粘膜的内镜下表现作为判断RE级别的依据。内镜下食管粘膜0级为正常，Ⅰ级为轻度RE，Ⅱ级为中度RE，Ⅲ级为重度RE；其中0～Ⅰ级为轻度GERD。　　　　GERD及RE的治疗GERD及RE的治疗　　　　　　1.治疗目的：①减轻或消除症状；②防治并发症；③预防复发。　　2.一般治疗：嘱患者抬高床头，戒烟酒，低脂、低糖饮食，避免饱食。　　3.药物治疗：①PPI口服：如奥美拉唑20mgbid，疗程8周，维持量每日10～20mg，至少6个月；②H2受体阻制剂（H2RA）：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；③促动力药：西沙必利10mgtid或qd，并维持治疗。　　　　根据临床分级，轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力药或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促动力药联用；重度GERD及RE宜加大PPI口服剂量，或PPI与促动力药联用。　　4．外科治疗：内科正规治疗无效或有并发症者可考虑外科手术治疗。　　5．疗效分级：按内镜复查的积分判断疗效，内镜积分为0分者为痊愈；内镜积分减少2分者为显效；积分减少1分者为有效；积分无变化或增加1分以上者为无效。　　这是中华医学会消化内镜学会关于返流性食管炎的治疗建议，应该是比较权威的，大家可以结合自己的情况做治疗。黄连3克;厚朴6克;党参9克;干姜3克;黄芩5克;陈皮5克;制半夏9克;炙甘草4克;紫苏梗9克;莪术9克;枳实9克.