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时间:2018-11-28
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1、腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌临床分析张成 牛伟亚 克力木 阿扎提 艾克拜尔 王自立【关键词】胆囊肿瘤·胆囊切除术,腹腔镜 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecysteotomy,LC)目前已成为治疗胆囊良性疾病的标准术式,在术中或术后病理组织学检查发现的胆囊癌被称为意外胆囊癌(unsuspectedgallbladdercarcinoma,UGC)。发现胆囊癌后的进一步处理对患者预后有较大的影响,我院行LC30000余例,发现UGC17例,报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 我院
2、1992年3月—2007年1月行LC的患者中,UGC17例,其中男5例,女12例。年龄33~79岁,平均年龄66岁。10例以反复右上腹疼痛或不适为主要症状,最长的病史达40年;3例有发热、恶心、呕吐;3例体检发现胆囊隆起性病变;1例既往有胃癌手术史;2例患者术前有黄疸病史。B超检查均为急慢性胆囊炎并胆囊结石或胆囊息肉,10例见胆囊壁增厚>0.5cm。术前诊断胆囊炎胆结石14例,胆囊隆起性病变3例。1.2 Nevin分期与手术方式 17例均先行LC术,2例行术中胆道造影未见异常。全组病例术后病理组织学检查
3、确诊为胆囊癌,4例Nevin分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者行LC后均未再行手术;6例Ⅲ、Ⅳ期因胆囊实变或与周围组织粘连明显行中转开腹胆囊切除术+局部淋巴结清除,3例Ⅴ期行局部淋巴清除+肝脏楔行切除术;其余4例Ⅴ期均行胆囊姑息性切除手术,其中1例术后行介入化疗,1例剑突下Trocar穿刺孔种植转移,1例术后证实为转移性癌,1例自动出院未作进一步治疗。2 结果 17例中有4例为低分化腺癌,8例中分化腺癌,5例高分化腺癌。4例患者失访,13例随访中5例死亡,8例健在,其中Nevin分期Ⅰ、Ⅱ期的4例患者均生存未复发,
4、6例Ⅳ~Ⅴ期半年至一年内死亡。其中1例Ⅲ期患者术后3个月出现黄疸,CT发现已有后腹膜转移,肿瘤压迫胆管,行胆总管支架减黄,到2007年7月随访已存活2个月。3 讨论 受一些因素的影响,胆囊癌尚无确切的发病统计数字,美国胆囊癌的发病率约2.5人/10万人,占消化道肿瘤发病率及死亡率的第5位,波兰、前东德和以色列(欧裔犹太人)等皆为世界上胆囊癌发病率最高的国家和地区。我国的西北地区特别是陕西省发病率较高〔2〕。 LC术中或术后UGC的发生率为0.11%~0.75%〔3〕,本组UGC发生率为0.06%。胆
5、囊癌的发生机制尚不完全清楚,但公认与胆囊结石、慢性炎症胆囊腺瘤样息肉,胆囊萎缩性病变特别是“瓷胆囊”有关。Roa等〔4〕认为从胆囊上皮不典型增生到胆囊癌的发生大约需要12~15年,本组17例患者均为胆囊结石、胆囊息肉和部分“瓷胆囊”,故本研究认为结石及息肉一经发现均建议手术切除。 胆囊癌通常以反复右上腹疼痛就诊,症状与一般的胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉无法鉴别,但影像学检查通常对诊断有帮助,大多数胆囊癌可以通过B超、CT、MRI明确诊断〔5〕,少数术前未确诊者则转变为UGC,本组患者有1例为4mm的胆囊
6、息肉,术后病理组织学检查为高分化腺癌,故各种息肉均需引起医师的高度重视。 UGC均为术中意外发现或术后病理组织学检查确诊,其进一步的治疗选择对提高患者的生存率有至关重要的作用。Ⅰ期、Ⅱ期因肿瘤组织仅发生在胆囊黏膜内或肌层,未突破胆囊浆膜,因此只需要LC完成即可,但术后最好做介入治疗以防术中胆汁外渗,肿瘤细胞种植。并要求患者每3个月复查腹部B超及切口,以防转移及切口种植。 Ⅱ期患者行胆囊癌根治术3年生存率明显高于仅行LC术者〔6〕,对Ⅱ期患者应积极行胆囊切除+肝部分切除+术后化学治疗,Ⅲ、Ⅳ期UGC应
7、积极行二期胆囊癌根治术(胆囊切除+肝部分切除+淋巴清除术)〔7〕。Ⅴ期UGC因有肝脏等周围组织的浸润,术后效果较差,多数患者1年内死亡。黄志强〔2〕认为:强调术中常规剖开胆囊进行检查,对UGC除Ⅰ期外应根据情况尽早再次手术治疗。 术中或术后发现胆囊癌应做好以下几点:1)术中做好分期,Ⅰ期行单纯胆囊切除+术后化学治疗。2)Ⅱ期患者应积极行胆囊切除+肝部分切除+术后化学治疗。3)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期行胆囊切除+肝部分切除+区域淋巴结清除术+术后化学治疗,若Ⅴ期有远处转移可行姑息手术和或术后化学治疗〔8〕。4)如有
8、腹水、心、肺、肾功能的严重损害者可采用切除胆囊或胆囊造瘘等姑息手术。5)术中发现的UGC行病理快速冷冻检查,标本放入标本袋中取出,做好局部无瘤、灭瘤技术,应切除Trocar孔周围组织后再缝合,局部蒸馏水冲洗,避免气腹压力过高,癌细胞从Trocar中溢出。6)术后加强随访,早期发现复发或种植,及时处理。7)术中发现的UGC应中转开腹手术,强调术后常规解剖胆囊检查有无肿物,减少漏诊。尽管人们为提高胆囊癌的疗效做了大量的工作,治疗现状仍很不满意,
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