从指南到实践-stemi抗凝治疗临床经验和体会

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1、从指南到实践-STEMI抗凝治疗临床经验和体会浙江大学医学附属邵逸夫医院心内科孙勇病史资料患者，女，69岁跌倒1.5小时，发现心电图异常1小时于2008年9月22日急诊高血压病史30余年，糖尿病史10余年，脑梗塞病史6年；无烟酒不良嗜好病史资料入院查体：T36.1度，HR53bpm，R22bpm，BP70/63mmHg神清，口唇略苍白，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心律绝对不齐，心音低钝，P2

2、.1*10^3/UL，HB13.7g/dl，RBC4.23*10^6/UL，PLT200*10^3/ULCK：2551.8IU/L；CK-MB：154IU/LTnI：28.28ng/mlCr：1.6mg/dlHDL：38.8mg/dl；LDL：81mg/dlEKG：急性下壁心肌梗死（II、III、AVFST段抬高0.4-0.5mv）初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、右室心肌梗死心源性休克高血压病3级(很高危组)2型糖尿病急诊行冠脉造影左主干无明显狭窄，前降支中段70％狭窄，回旋支中段70％长病变；右冠

3、状动脉：右冠近段100％狭窄。急诊行PCI6FJR4.0指引导管RunThrough钢丝Sprinter2.5*20mm球囊欣维宁18ml冠脉内注射急诊行PCIPartner3.5*24mm支架置入，重复造影提示血流缓慢，考虑无复流现象急诊行PCI术中反复血流灌注右冠、NTG、欣维宁10ml冠脉内注射，10ml/H静脉维持，一度出现室内逸搏伴长间歇，遂置入临时起搏器与IABP。临时置入IABP临时起搏器初步检查床边心超：1.二尖瓣退行性病变伴轻度反流2.主动脉瓣退行性病变伴轻度反流3.升主动脉增宽4.左室肥厚

4、5.下腔静脉增宽，提示右心功能不全6.三尖瓣中度反流.EF:51%术后患者管理术后LMWH----依诺肝素40mgq12h联合抗血小板-----ASA+Plavix+欣维宁（维持16H）Statin-----Lipitor硝酸酯类、制酸剂、胃粘膜保护剂……给予充分补液、多巴胺(20ug/kg/min)静脉维持，IABP，临时起搏器维持生命体征。术后2天拔除IABP及临时起搏器，逐渐停用多巴胺，生命体征平稳。一周后出院门诊随访至今11月，一般情况可。抗凝治疗作为STEMI再灌注的辅助治疗已成共识ACC/AHA指

5、南辅助治疗在STEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用有助于促进和维持冠脉再灌注限制MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能Antmanetal.2004ACC/AHApracticeguideline:e672007年更新对抗凝的建议IIIaIIbIIIA接受溶栓药再灌注治疗的患者应在48h内进行抗凝治疗倾向于在住院期间持续抗凝，达8天（因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝治疗方案）疗效确定的UFH抗凝方案:初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量4000U)

6、，继以12U/kg/h静注(最大剂量1000U/h)，调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒)(注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注>48h可获益；随着应用UFH时间延长,发生HIT的危险增高.)PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GPIIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者CC2007年更新对UFH的建议2007年ACC/AHASTEMI指南更新2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议IIIaII

7、bIIIA因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝治疗方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案:依诺肝素（血清肌酐:男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）:<75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kgq.12h；≥75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kgq.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）<30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给

8、予依诺肝素维持剂量达8天。PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药<8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为8~12h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。BA克赛®(依诺肝素)是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素