数字化x线机透视下纤维胆道镜联合液电碎石仪治疗胆管残余结石60

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1、数字化X线机透视下纤维胆道镜联合液电碎石仪治疗胆管残余结石60田大广　朱全胜　黄洁　李铁汉　张捷　魏晓平　胡明道　李春满【关键词】数字化X线机透视·液电碎石仪·胆道残余结石　　管结石手术取石后的残余结石，由于种种原因，在纤维胆道镜直视下仍可能无法取净。针对此问题，我们应用数字化X线机透视下联合液电碎石仪，对60例肝内外胆管残余结石患者进行治疗，总结报道如下。１　资料与方法1.1　一般资料　2003年1月～2006年12月来我科就诊的肝内外胆管结石患者60例，男35例，女25例。年龄29～74岁，平均年龄54.6岁。48例在外院行胆总管切开取石加Ｔ管引流术，8例因急性

2、化脓性胆管炎在我院行胆总管切开T管引流术，4例行肝左外叶切除术加胆总管切开Ｔ管引流术。均于术后2周行T管造影诊断为肝内外胆管残余结石，其中原发性肝胆管结石55例，嵌顿于Oddi括约肌的继发性胆管结石5例。左肝管二级分支胆管以上铸型分布残余结石35例；左、右肝管二～四级分支胆管以上充满型多发性残余结石12例；合并分支胆道狭窄15例；胆总管多发巨大结石8例，最大结石直径3.5cm。1.2　方法　所有病例残余结石取石前均于常规数字化X线机透视下行T管造影明确结石分布范围。T管注入5％利多卡因20ml，夹闭T管5min。消毒后拔出T管，经T管窦道置入纤维胆道镜，直视下联合X

3、线透视检查胆总管、肝总管及肝内外胆管。取出较小、易取的结石。对嵌顿、复杂难取的结石，经纤维胆道镜治疗孔插入电极导线直抵结石表面，接通和启动液电碎石系统并按结石的估计硬度选择档次，实施碎石，碎石大小以网篮可套取为宜。操作完毕后根据窦道大小置入16～18Fr普通导尿管，开放引流24h，经造影检查确诊无残余结石后，夹闭48h，患者无不良反应后拔出导尿管，凡士林纱布填塞窦道。如一次取石不尽，留置导尿管于胆道内，隔1周后可再次取石。2　结果　　以胆道镜检查及造影未发现结石为治愈，结石部分取出为好转，未取出结石为失败作为评测依据，本组病例58例治愈，2例好转，治愈率96.7%（

4、58/60）。55例原发性肝胆管结石患者，取石中击碎取出小块结石60余枚，击碎最大结石直径3.5cm。5例继发性胆管结石患者取出结石5枚，直径1.0～1.8cm。57例一次取石成功；2例因分支胆道狭窄或结石过多、较大，１周后再次经纤维胆道镜联合液电碎石仪取石，均获成功；另1例在取石过程中于左肝三级分支处见胆管赘生物，活检证实为胆管黏膜恶变，终止取石改行左肝叶切除术。59例取石后均经窦道导尿管造影，胆树显示良好，随访6个月～1年，无患者出现黄疸、腹痛等不适，无胆管穿孔等严重并发症。(责任编辑：)3　讨论　　胆管结石手术后均可发生结石残留，以肝内胆管结石残留发生率最高。

5、据报道肝内胆管结石术后残留结石发生率高达30.36%［１，２］。目前治疗胆管残余结石的常规方法是纤维胆道镜取石术，但仍有一定的失败率，主要是由于纤维胆道镜对肝内胆管树全貌的了解不及胆道造影，且24.3%～54.8%肝内胆管结石伴有胆管狭窄［3］，纤维胆道镜无法进入，操作者只能“盲取”，从而无法取净结石。　　X线透视能准确显示胆树结构及胆道结石的位置、大小、数目，可帮助外科医生克服纤维胆道镜的限制，准确操作，大大减少了胆管残余结石的发生。此外，在X线透视下，还能及时发现取石过程中的胆管损伤和胆汁漏，从而采取措施，减轻损伤。胆道液电碎石仪的柔性电极可通过纤维胆道镜治疗孔

6、进入肝内外胆管，直视下通过声致空化效应准确击碎结石，使其易取出或排出，降低了发生击穿胆管等严重并发症的可能性，达到治疗肝内外胆管结石的目的。　　本组60例病例在取石过程中行X线透视，操作者不仅从纤维胆道镜了解胆道局部情况，而且通过X线透视了解胆树全貌及胆道镜置入位置，从而将纤维胆道镜准确的置入结石所在胆管，同时以液电碎石仪击碎大块结石，经取石网篮取出小碎石，从而提高一次取净结石率，缩短操作时间，减轻患者痛苦。液电碎石仪碎石最常见的并发症是胆道镜术后感染，主要表现为一过性发热，体温在38℃左右，一般不需抗生素治疗，经过胆管开放引流，体温均能降至正常。较严重的并发症为术

7、中胆道内出血，发生的原因包括:1）严重的胆管炎症；2）患者肝脏功能欠佳，出凝血机制异常；3）碎石电极未能紧贴结石或液电碎石仪的输出功率选择不当。大多为胆道内少量出血，不需要特殊处理。本组58例未出现胆道出血。　　X线透视下纤维胆道镜与液电碎石仪联合治疗胆管残余结石能够避免“盲取”导致的胆道损伤，便于操作者及时了解取石情况，选择最佳治疗方案，提高残余结石取净率，减轻患者的痛苦和经济负担，是一种值得尝试的治疗手段，但其综合效益和远期效果有待于进一步研究。【