纤维胆道镜在治疗胆管结石中应用

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1、纤维胆道镜在治疗胆管结石中应用[中图分类号]R657.42　[文献标识码]B　[文章编号]1672―4208(2010)22―0013―02胆管结石是肝胆外科的一种常见疾病。在外科治疗中,胆管结石术后残余结石是导致病情复发和再手术的主要原因川。电子胆道镜在诊断和治疗方面有很多优点,特别在肝内胆管结石治疗方面尤为突出,虽然它目前还不能完全取代手术方法,随着电子胆道镜的普及应用,定能进一步提高胆道疾病的诊断和治疗以及教学科研水平。1　方法1.1腹腔镜联合胆道镜胆管取石术有15%-18%的胆囊结石患者常常合并有胆总管结石,选择合适患者开展腹腔镜联合胆道镜胆道探查取石手术对单纯胆管结石或胆囊结

2、石合并胆总管结石者,若胆管直径>10mm,我院采取腹腔镜联合胆道镜取石。腹腔镜下胆管探查人径有两种,一是经胆囊管途径,二是直接切开胆管探查,对有胆总管探查相对指征的患者,在胆囊切除后,经胆囊管作术中造影,使胆道阴性探查率明显降低。(1)经胆囊管途径的优点是术后不须放T管。常规腹腔镜胆囊切除后,牵引胆囊管,用胆道扩张器将胆囊管近端逐渐扩张至直径6-76mm左右,经胆囊管将胆道镜插入胆总管,运用纤维胆道镜经胆囊管途径作胆道镜检查和取石。(2)暴露胆总管。胆管切开刀切开胆总管10mm,再根据结石大小适当扩大,先用生理盐水冲洗胆道,大部分结石都能冲出胆管,再行胆道镜探查,先探查胆管近端,取出结

3、石,再探查远端,了解有无残余结石。放置叮”管。笔者认为采用总胆管切口一期缝合,不放置“T”管。出现胆瘘、胆道狭窄等严重并发症,有待进一步探索。放置“T管。防止有残留结石,为二期取石留下通道。1.2开腹应用胆道镜采用开腹手术。有胆囊结石者先行胆囊切除,小于6mm结石:牵引胆囊管,用胆道扩张器将胆囊管近端逐渐扩张至直径6-7mm左右,经胆囊管将胆道镜插入胆总管,运用纤维胆道镜经胆囊管途径作胆道镜检查和取石。按常规结扎胆囊管,无需放置T管。大于6mm结石:切开探查胆总管,取石钳探查取出肝内外胆管部分结石,应用胆道镜探查并取出遗留结石。对较细的胆管,不能进入者,应用细取石钳和配合胆道冲洗,取出

4、结石和絮状物,远端探查乳头Oddi’s括约肌,了解有无结石、狭窄或肿瘤。胆道镜如不进入十二指肠内,可用5mm胆道探子,表示无狭窄,放置”T”管引流,一般不一期缝合。1.3术后“T”管窦道取石6对“T”管引流术后,经“T”管造影检查发现结石者,应用胆道镜经叮”窦道管取石。取石时间一般在术后6-8周进行,根据患者年龄、体质情况保证窦道完全形成。建立静脉输液通道后,拔出“T”管,不需要麻醉。经窦道口放置胆道镜至胆管内。依次探查胆总管、左右肝管及其分支、胆管远端。用胆道镜网蓝取出残留结石。探查确认无结石残留后,观察十二指肠乳头有无狭窄,尽量能让胆道镜通过十二指肠乳头进入十二指肠。放置引流管于窦

5、道内。术后3d后窦道造影,若有有结石残留,继续尿管引流,7d后再次经窦道取石,术后再次窦道造影复查,无结石残留,拔出引流管,闭合窦道。2讨论2.1术中运用胆道镜能提高诊断水平胆囊结石患者可同时存在胆总管结石,临床上可以没有胆管炎或胆道梗阻表现。B超、CT等检查均有局限性,因此术前部分患者胆总管结石没能发现,故术中胆道镜检查就显得尤为重要。术中胆道镜检查可发现伴有胆总管结石或胆管炎。胆道镜下炎症表现为镜检时粘膜充血或出血,胆汁浑浊及含脓性絮状物,胆管炎早期,在尚未出现临床表现时,胆道镜检查已经能发现其病理改变。2.2用胆道镜取石能极大地降低残石率常规作胆总管探查取石术残石率很高,尤其是伴

6、有肝内胆管结石的残石率高,在取石过程中反复使用胆道镜,以指导取石过程,终将结石全部取尽。嵌顿于Oddi’s括约肌处的结石,网篮取石很困难,通常用胆道镜直接将结石推人十二指肠。2.3胆道镜经胆囊管探查胆道系统的优越性6据报道,胆总管探查阴性结果平均为30%-50%。为尽量减少阴性探查,笔者认为在有条件的病例中尽可能采用经胆囊管途径作胆道镜检查。从胆囊管取石的病例。胆总管内不置引流管,常规结扎胆�管,患者术后7d出院。术中胆道镜检查不仅能提高诊断水平,减少漏诊,而且能在直视下取石,大大降低残石率,减轻器械取石时对胆道的损伤。同时,减少患者的痛苦,降低住院天数和经费,宜予以推进。2.4开展腹

7、腔镜胆道探查(laparoseopiccommonbileductexploration,LCDE)腹腔镜胆囊切除术(laparoscopicchoIeeysteetomy,LC)已成为胆囊切除的标准术式。而LCDE的开展较LC困难,它结合了腹腔镜的微创优势和胆道镜应用的直视优势,要求术者必须具备丰富的LC手术经验和娴熟的内镜缝合技术。LCDE手术要求高,必须在熟练掌握LC基础上开展。术中胆道镜取石要求动作轻柔、精细,既要防止胆总管撕裂。胆道镜