急性胰腺炎诊断及严重程度评估

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1、急性胰腺炎——诊断严重程度评估四川大学华西医院中西医结合科杨晓楠背景急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。——B.Moynihan,1925背景正确诊断早期识别病情轻重准确判断疾病预后有效治疗积极搜寻病因预防减少复发基本概念急性胰腺炎诊治指南2002，曼谷术语定义急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎无明显的器官功能障碍对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎具下列之一者：局部并发症胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿器官衰竭Ranson评分≥3分APACHEII评分≥8分基本概念术语定义急性液体积聚胰腺内或胰周液体积聚，

2、发生于病程早期，并缺乏完整包膜胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚急性胰腺炎诊治指南2002，曼谷临床诊断思路症状特点体征特点临床表现实验室检查影像学检查有诊断意义的影像学评估单一危险因素多因素评估系统明确诊断严重程度评估病因诊断确定相应检查水平根据病情及复发情况临床诊断思路（一）是不是胰腺炎？诊断要点——症状特点急性腹痛、腹胀恶心呕吐发热（时相性）全身症状诊断要点——体征特点以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆肠鸣减弱腰肋部压痛和肿胀Grey-Turner征和Cullen征腹部以外的病变诊断要点——实验室检查血淀

3、粉酶(1929Elman等发现)常用、简便易行2-12h24-48h5-7d开始升高高峰恢复正常淀粉酶同工酶（P-Amy和S-Amy）用于AP诊断时，敏感性为70-95%，特异性相对较差假阳性/假阴性不能作为诊断胰腺炎的唯一标准淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系诊断要点——实验室检查脂肪酶相对于血淀粉酶，持续时间更长敏感性、特异性优于淀粉酶升高程度与胰腺炎的轻重并不直接相关红细胞比积（%）>=453123<456977白细胞总数（细胞数/mm3）>=120004153<120005947诊断要点——实验室检查白细胞和红细胞比积没有诊断意义白细胞升高提示炎症反应及感染红细胞比积升高

4、提示血红蛋白浓度增加，血液浓缩，间接反映了体液向第三间隙转移的程度100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）诊断要点——实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血糖（mg/dl）>=30070200-29997<2008493100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）高血糖特异性高>300mg/dl特异性100%>200mg/dl特异性93%敏感性低无一般诊断价值，但提示病

5、情严重诊断要点——实验室检查检查项目急性胰腺炎非急性胰腺炎血钙（mg/dl）>=976678~8.91531<892低钙血症特异性高<8mg/dl特异性98%敏感性低无一般诊断价值，但提示胰腺周围有广泛的脂肪坏死，病情严重100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常规检查对比（美国纽约大学）（非急性胰腺炎急腹症包括急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻和急性阑尾炎）诊断要点——实验室检查其他诊断性实验室检查血浆胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2、正铁蛋白、羧肽酶等未证实其诊断价值优于血淀粉酶和脂肪酶诊断要点-影像学B超简便易行、价廉可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水

6、胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素诊断要点-影像学CT表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死….早期诊断、准确率高诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，其准确率可达95％以上病情程度和预后判断的重要手段具有急性胰腺炎特征性腹痛1血Amy或LIP升高≥正常值上限3倍2急性胰腺炎特征性的CT表现3急性胰腺炎诊断的确立（需以下3条中的2条）*允许Amy或LIP<正常值上限3倍而诊断胰腺炎的可能性。此时需行CT检查以确诊*允许患者因急/慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评估的可能性美国急性胰腺炎临床指南急性胰腺炎的临床诊断急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广，包括：肠系膜缺血或梗塞、胃十二指肠溃疡穿孔、胆绞痛、主动脉夹

7、层、肠梗阻、下壁心肌梗死……误诊、漏诊有报告约20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅57%。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等检索1989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共46篇，646例。因误诊而急诊手术247例，总死亡率9.29%，手术病死率22.27%1989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文