胆道镜治疗胆管结石常见结石残留原因分析及对策

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1、胆道镜治疗胆管结石常见结石残留原因分析及对策作者：丁俊　李可为　张晞文　季福　施维锦【摘要】目的：探讨胆道镜治疗胆管结石，常见结石残留的原因及对策。方法：回顾性分析219例胆管结石患者术中应用胆道镜探查取石的临床资料。结果：219例患者中，21例术后有胆管结石残留（9.59％），其中术中已知结石残留8例，术后经T管造影和胆道镜证实有结石残留13例。21例中包括急性化脓性梗阻性胆管炎伴感染性休克5例，肝内胆管结石伴胆管开口狭窄5例，肝内胆管结石伴胆管变异4例，十二指肠乳头括约肌内结石2例，胆总管下段节段性狭窄伴结石2例，术后胆道镜探查明显胆总管远段结石3例。结论：胆道镜治疗胆管结石时要

2、仔细操作，逐一探查，术中B超和造影对降低结石漏诊率有帮助。【关键词】胆道镜·胆管结石·结石残留【ABSTRACT】Objective：Tostudythereasonsandpreventionofresidualstonesaftercholedochoscopictreatmentofcholelithiasis.Methods：Theclinicaldataof219patientsentovedpletelyduringoperations.13patientsaininthEirbileductsbyT-tubecholangiographyandcholedochosco

3、peafteroperations.Thereentofcholedochus,3patientspusP20纤维胆道镜及XP20超细纤维胆道镜行术中探查和术后检查取石。1.2　方法　常规胆囊切除后，若明确胆总管结石或肝内胆管结石者纵行切开胆总管前壁，用取石器械取出表浅结石，胆道镜经切口入胆总管探查，取石钳或取石网篮取出深部结石，然后再用胆道镜检查，确定无结石残留，置入T管作胆道外引流；如不能确定胆总管内结石是否存在，可用超细胆道镜经胆囊管探查胆道并结合术中B超或造影明确诊断，无结石者可避免打开胆总管；对高度怀疑肝内胆管结石者可通过红肿、糜烂、絮状漂浮物等间接征象判断病变胆管开口探寻

4、结石，大多膜性狭窄开口可直接用取石网篮或镜头扩张通过，必要时结合术中B超和胆管造影明确诊断，从而确定是否行肝叶切除及切除范围或行狭窄胆管盆式成型-空肠Roux-Y吻合术，力争清除结石病灶，降低术后结石残留或复发；对于无法长时间耐受手术或1次取尽困难者可留待术后再取。所有病例均于术后2周进行T管造影复查有无结石残留，对T管造影有可疑者或明确诊断结石残留者均于术后6～8周行术后胆管镜检查和治疗，经T管窦道取石，时间不超过1h，1次不能取尽残石者，可经窦道置入T管1周以后再次取石。２　结果　　本组219例患者中，198例取尽结石，其中15例胆管镜探查阴性而结合术前病史、B超、磁共振胰胆管造

5、影（magicresonancedcholangio-pancreatography,MRCP）等检查高度怀疑结石加做术中B超或胆管造影发现结石者7例，并且成功取出结石，避免结石的残留。21例术后有胆管结石残留（9.59％），其中术中已知结石残留8例：急性化脓性梗阻性胆管炎伴感染性休克5例（单纯性胆总管结石2例，肝内外胆管结石伴肝门胆管狭窄3例）；合并肝硬化肝内胆管结石伴胆管开口狭窄且为Ⅲ级以上胆管3例。术中探查阴性术后经T管造影和术后胆道镜证实结石残留13例：肝内胆管结石伴胆管开口狭窄2例；肝内胆管结石伴胆管变异4例；十二指肠乳头括约肌内结石2例；胆总管下段节段性狭窄伴结石2例；明

6、显胆总管远段结石3例。3　讨论　　胆管结石术后残留一直困扰着胆道外科医生，尽管近年来随着手术方式的不断改进，如胆管成型－胆肠吻合术以及肝部分切除术的应用等，使得残留结石的发生率有明显下降，但术后结石残留率仍达30.36％［1］。本研究采用术中胆管镜辅助B超或造影治疗，术后结石残留率为9.58％，与3.1　术中已知结石残留　术中运用胆道镜虽然发现了胆管结石但却未能取出，分析其原因和改进方法有以下几点：1）限于病情，为抢救生命仅行T管外引流处理，留待术后取石或二期取石。本组有5例急性化脓性梗阻性胆管炎伴感染性休克患者属于此种情况，2例单纯性胆总管结石患者均于术后8周经T管窦道成功取出。肝

7、内外胆管结石伴肝门胆管狭窄患者中2例予肝门部狭窄胆管切开取尽结石后行肝门狭窄胆管盆式成型-空肠Roux-Y吻合术；1例行肝门狭窄胆管盆式成型-胆肠吻合术＋左肝外侧叶切除术，术后均康复出院。2）肝内胆管开口狭窄且为Ⅲ级以上胆管结石。对于Ⅲ级以下胆管结石多能采用“导向钳夹法”［3］，即将取石钳用胆管镜导至结石部位，直接取石或将结石夹碎，有利于取出难取结石，提高术中取石的成功率；对于Ⅲ级以上胆管，由于狭窄的部位比较高，胆道镜探及结石但取石网篮无法充分张开网取结石