双相情感障碍临床治疗进展

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1、双相情感障碍临床治疗进展【关键词】双相情感障碍；心境稳定剂；抗抑郁剂；抗精神病药　　【关键词】双相情感障碍；心境稳定剂；抗抑郁剂；抗精神病药　　双相情感障碍（BiplarDsorder，BPD）是精神科的常见疾病，发病率约1%～8%，终生患病率1.5%～3.0%。BPD占精神科临床情感障碍约50%，是当今全球主要精神卫生问题。其特征为反复发作的躁狂和抑郁以及混合发作，可伴有焦虑、冲动、物质滥用，自杀率约15%。该病功能残疾相对较高，病程复杂，易复发，治疗难度大。由于BPD极易被误诊和不恰当的治疗，因此对其未能获得满意的识别率和及时有效的治疗率，严重

2、影响患者的预后［1～3］。鉴于上述情况作者对BPD的临床治疗相关问题进行综述如下。　　1BPD的诊断及误诊　　1.1BPD的诊断1957年Leonhard把躁郁症一分为二，提出单双相情感性障碍新概念，把单相（仅有抑郁发作）从躁郁症（双相）中分离出来，提出两者并非一个病而是两种不同的疾病实体。　　　　单相抑郁障碍通常指单相抑郁或重性抑郁障碍（MDD）。单相躁狂或单纯躁狂（puremania）因相对少见，故DSM和ICD未将单相躁狂单独分类，而是把所有的躁狂和轻躁狂，即使无抑郁发作都视为双相。我国学者对此持保留态度，单相躁狂虽少，但确实存在，不应归入双

3、相情感障碍。单双相障碍诊断要点是有或无躁狂、轻躁狂发作，双相障碍至少有一次躁狂，轻躁狂或混合发作，单相障碍仅有抑郁发作而无躁狂、轻躁狂或混合发作。BPD1指有一次或多次躁狂发作或混合发作，即界定BPD1的要点是躁狂发作，而不是轻躁狂。BPD2指有一次或多次轻躁狂发作，无躁狂发作，但有MDD发作，如以后出现躁狂发作则诊断应改为BPD1。　　1.1.2快速循环型1974年有Dunder和Fieve提出，指双相情感障碍患者频繁发作（4次・a1），发作可以是躁狂、轻躁狂，抑郁或混合发作。可见于BPD1和BPD2患者。估计双相情感障碍中有10%

4、～30%为快速循环型，74%为女性且以抑郁发作较多见。仅20%在起病时快速循环。晚发型可能因为应激、物质依赖、低钾和抗抑郁剂而诱发，被称为心境不稳定剂，停药可能终止循环，但可能代之以严重的抑郁发作，处理较为困难，预后一般也较差。　　1.1.3混合或心境恶劣躁狂（不愉快躁狂）躁狂患者约40%伴明显心境恶劣或抑郁症状（混合状态），即充分发展的躁狂和抑郁症状共存，在1eroff等对锂盐分别加用安慰剂、帕罗西汀、丙咪嗪的疗效进行比较后发现，当血锂浓度≥0.8mmol・L-1时，联用抗抑郁剂的疗效与联用安慰剂的差异无显著性；而当血锂浓度<

5、0.8mmol・L-1时，联用帕罗西汀的疗效比安慰剂更好。表明当血锂浓度≥0.8mmol・L-1时，锂盐本身就具有可靠的抗抑郁疗效；当血锂浓度＜0.8mmol・L-1时，锂盐的抗抑郁作用较弱［6］。　　2.1.1丙戊酸钠对急性躁狂发作的疗效与锂盐相似，对混合状态和RC的疗效优于锂盐，持续使用能减少BPD的复发［1］。与锂盐相比，它副作用小，在北美已成为BPD的一线药物。但丙戊酸钠对双相抑郁的疗效并不理想。　　2.1.2卡马西平（CBZ）对躁狂发作有效，对混合状态和RC的疗效优于锂盐，但是副作用大。它抗抑郁作

6、用弱，预防复发作用也不强。CBZ合用锂盐起效较单一用药快，但存在药物抵抗，而且它与锂盐合用时，许多患者会出现严重的神经毒性反应。CBZ临床实用性一般，不宜作为治疗BPD的首选用药［1］。　　2.1.3托吡酯能缓解精神病患者的兴奋冲动行为，而其抗躁狂作用也为一些研究所证明。Vieta等（2002年）给33名MS治疗无效的BPD患者加用托吡酯，观察6mo，躁狂相患者的有效率为59%，起效时间为2otrigine）能有效治疗急性BPD2［8］。目前拉莫三嗪已被32个国家批准用于治疗BPD2，而在我国尚未见临床研究报道。一个大样本的拉莫三嗪（200mg～4

7、00mg・d-1）与锂盐及安慰剂的对照研究显示，维持治疗18mo后，拉莫三嗪预防抑郁复发的疗效显著优于安慰剂，而锂盐预防躁狂复发的疗效显著优于安慰剂。提示锂盐与拉莫三嗪对躁狂和抑郁的复发可能具有更好的预防作用，但尚需进一步的随机对照研究证实［9］。　　2.2非经典抗精神病药物经典抗精神病药物对急性躁狂发作有效，但能加重躁狂后抑郁，通常仅用于难以控制的急性躁狂发作，不用于维持治疗［1］。随着非经典抗精神病药的相继开发及研究，现已成为治疗精神分裂症的一线药物，并也用于情感性障碍的研究。已有较多报道氯氮平、奥氮平、利培酮等不仅有较好的抗躁狂

8、效果，而且起效迅速［10］。　　2.2.1氯氮平（clopine）氯氮平无论是对双相躁狂或双相抑郁，还是混合状态等，都与治