难治性双相情感障碍的临床治疗

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1、难治性双相情感障碍的临床治疗湖南省脑科医院主任医师湖南中医药大学教授硕导郭田生Tel:13808431145提要一、双相障碍概述1、流行病学2、临床特征：二、双相障碍难治的影响因素1、疾病因素2、医生因素3、病人因素三、临床治疗策略（一）用药原则(二)选药参考（三）丙戊酸镁缓释片在双相障碍中的应用（四）经验之谈一、双相障碍概述1、流行病学a.国外终生患病率发达国家：0.6～0.9％（70年代）美国1.6％（1994年）时点患病率0.05～0.2％（1938～1969年）发病率每年2.8～22.2/10万.b.国

2、内终生患病率0.058～1.23％（80年代）时点患病率0.037~0.088%（80年代）发病率?一、双相障碍概述c.近年来，双相障碍诊断率有增高的趋势。全世界各国报道，单相抑郁的患病率约3~5％。单相抑郁患病率：双相障碍患病率约为1：1。双相谱系障碍终生患病率女性10～25％，男性5～12％。一、双相障碍概述d.双相障碍在情感障碍中的比例：传统观点认为，双相障碍的患病率很低。夏镇宜（1980）报道704例回顾性研究，双相障碍（45.5％）＞单相抑郁（36.5％＞单相躁狂（18％）。沈其杰（1982～1990

3、）前瞻性研究发现，双相障碍＞单相抑郁＞单相躁狂，单相躁狂只占1.5％，与国外1.1％接近。一、双相障碍概述2临床特征：A.抑郁症状群⑴.情绪低落（微笑性抑郁）:主诉心情抑郁、高兴不起来或“心闷、心烦”.⑵.悲观失望反省过去――自责，自罪；面对现在――无用，无助；考虑将来――无望，无意义；⑶.兴趣减少或缺失――（日常工作、生活和业余爱好）兴趣索然,不再热心;⑷.精力减退――疲乏、力不从心；欲做什么都感到难。⑸.精神运动性抑制――联想困难、言行反应迟缓，语音低微；一、双相障碍概述⑹.仪表－－衣着随便、双眉紧锁、嘴角

4、向下垂挂、弯要垂肩，两眼凝视地面；⑺.生物性症状――睡眠障碍、情绪昼重夜轻、食欲减退、性欲减退、体重减轻、内脏功能减退（肺量活下降－胸闷气短、叹气，胃肠分泌蠕动下降－口干口苦、腹胀、便秘）。⑻.植物神经功能紊乱――头痛，头晕，心悸，出汗，发麻，尿频尿急。一、双相障碍概述B躁狂症状群⑴.情绪高涨⑵.思维奔逸⑶.夸大观念或妄想⑷.注意转移⑸.活动增多⑹.睡眠需要减少一、双相障碍概述C.各亚型症状特征⑴.双相Ⅰ（BPⅠ）有抑郁发作史;躁狂发作重,抑郁发作重或轻。⑵.双相Ⅱ（BPⅡ）有轻躁狂发作史，抑郁发作重，躁狂轻。

5、⑶.双相混合状态（抑郁、躁狂两种症状同时或在数小时内迅速交替）⑷双相快速循环型（RC）――占双相障碍10％。⑸.环性心境障碍：至少持续2年的心境不稳定（轻性抑郁或轻躁狂的周期的严重程度和持续时间均达不到诊断标准），伴有或不伴有正常的心境间歇期。二、双相障碍难治的影响因素1.疾病因素⑴临床相不典型：双相障碍中分裂样症状发生率20～50％，Schneider一级症状出现率12~17.7％，紧张症状14％，偏执综合症38.9~42％，幻听48%,思维形式障碍23％。二、双相障碍难治的影响因素⑵抑郁、躁狂症状不典型：知

6、、情、意三者未必协调一致，并非都“三高、三低”，并非“富有感染力”。如重性抑郁中RC占7.9～14.9％,BP中RC占15.2～24.2％(占双相Ⅱ71.5～83.5％).二、双相障碍难治的影响因素2.医生因素：诊断观念问题（标准问题），临床经验与技巧（治疗策略）-------误诊误治？3.病人因素：对疾病的复杂性、长久性认识不足，治疗依从性差。三、临床治疗策略（一）双相障碍用药原则1.心境稳定剂－－－双相障碍基础治疗药，不论抑郁相还是躁狂相都应用。2抑郁相时，心境稳定剂＋抗抑郁药，抑郁缓解后，停抗抑郁药，持续

7、心境稳定剂治疗。3难治性双相障碍抑郁相：心境稳定剂＋抗抑郁药（安非他酮）＋非典型抗精神病药躁狂相：心境稳定剂＋非典型抗精神病药4．双相快速循环型（RC）：心境稳定剂＋非典型抗精神病药，不用抗抑郁药。三、临床治疗策略(二)选药参考PresentingEvidence-BasedManagementOptions:OfferaMenuofReasonableChoices三、临床治疗策略（三）．丙戊酸镁缓释片在双相障碍中的应用适应症：1.具有抗躁狂用，主要用于急性躁狂和双相障碍躁狂发作的治疗和预防。2.双相障碍伴有

8、焦虑的躁狂症、混合发作、快速循循环型，尤其对锂盐治疗无效的躁狂有效。3.对双相障碍有预防复发的作用，用于维持治疗。4.可用于双相障碍抑郁发作的治疗。三、临床治疗策略VPA的心境稳定作用机制1.抗躁狂：拟5-HT能，通过阻断钠通道增加GABA能，抑制腺苷酸环化酶。2.双相抑郁发作：双相抑郁病人5-HT能、GABA能低下，VPA增加5-HT能、GABA能，双相抑郁缓解。三、临床治疗策略VP