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时间:2018-11-19
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1、手术治疗老年人胆石症153例临床分析【关键词】手术老年人胆石症 作者自2001年4月至2007年8月手术治疗>65岁老年人胆囊炎胆石症153例,报道如下。 1临床资料 1.1一般资料 本组男53例,女100例;年龄65~89岁,平均69.3岁。病程24h~20年。术前病人均做如下检查:血、尿常规、肝、肾功能、血糖、血电解质、血气分析,心电图及术前胸片,择期手术病人尚需做肺功能及心脏彩色超声波检查及大便常规。根据上述检查与病史术前发现患内科疾病72例,其中高血压33例,高血压性心脏病和冠心病各5例,脑梗死2例,
2、高血糖16例,慢性阻塞性肺病或慢性支气管炎12例,心电图改变21例,低血钾12例。术前检查中发现合并结肠肝曲癌及胃癌各1例。 1.2方法 本组病人均气管插管静脉复合麻醉,51例加硬膜外阻滞麻醉并术后硬膜外止痛,31例麻醉复苏后送ICU1~2d。59例行开腹胆囊切除术(OC),65例行腹腔镜胆囊切除术(LC),27例行开腹胆囊切除并胆总管切开取石,T管引流术,胆囊切除并结肠癌根治术、胆囊切除并胃癌D2根治术各1例。术中发现胆囊癌2例,切除胆囊后电刀烧灼胆囊床并清除肝十二指肠韧带前方及右侧脂肪淋巴组织。术后病理切片检
3、查发现隐匿性胆囊癌2例,此2例未再手术。急诊手术47例,其中胆囊颈部结石嵌顿38例,19例胆囊积脓,8例胆囊坏疽,2例胆囊穿孔并胆汁性腹膜炎。 2结果 择期手术106例发生术后并发症27例,急诊手术47例,发生并发症28例,急诊手术并发症明显高于择期手术(χ2=16.45P<0.01)并发症有肺部感染34例,应激性溃疡出血4例,肝功能衰竭、肾功能不全各2例,胆道出血1例,切口感染4例,术后胆道结石残留3例,其中2例经T管窦道胆道镜取石成功,另1例十二指肠镜EST取石成功。本组围术期无死亡病例。 3讨论
4、3.1手术时机的选择 据报道老年人胆道手术的比例高达37.1%[1,2]。胆结石的存在可致胆道感染反复发作,而老年人发生急性感染时临床表现常不典型,症状体征与病理改变常不一致,即病变程度常远超症状与体征,从而延误治疗。有症状的胆囊结石,尤其是胆总管结石,随时会嵌顿诱发急性发作,也应尽早手术治疗,以免在急性发作时做急诊手术,使手术风险更大,术后并发症更多。手术风险与年龄呈正相关[3],对有症状的老年胆石症病人考虑做择期胆囊切除术,而不是等待或非手术疗法。作者并不主张对所有急性发作的胆囊结石病人实施急诊手术治疗,手
5、术指征:体温>38℃,血m;(3)胆囊壁内有透声带或无回声带;(4)胆囊最大径>90mm;(5)胆囊周围有液性暗区。老年病人胆囊结石及时手术的另一个理由是:长期存在的胆囊结石可诱发胆囊癌已成共识,本组胆囊癌4例(2.6%),均为术中与术后发现。(责任编辑:admin) 3.2术中处理 本组病人均做简单手术,65例病人作腹腔镜胆囊切除。考虑到手术难度大,肿大的胆囊,取出困难等,为缩短手术时间,57例实行开腹胆囊切除术。27例伴胆总管结石的病人,在探查胆总管取石后一律放T管引流,对急重者未作术中胆道镜检查或造影,
6、虽然有3例病人因此导致术后胆总管结石残留,但是均在术后微创取石成功,未留任何后患。由于采用了气管插管全身麻醉,部分加用硬膜外阻滞麻醉,病人供氧充分,血压平稳,肌松效果良好,有利于手术野显露,使手术更快更安全,术后还可采用硬膜外止痛。 老年人腹腔镜下胆囊切除术,只要掌握好适应证,操作时气腹压力不要过高,手术时间不要过长是安全的,术后并发症也较开腹少,尤其呼吸道并发症明显减少,充分体现了腹腔镜创伤小、恢复快的优点。 3.3术后并发症 老年人手术的风险主要在术后,因术中机械通气供给纯氧,加上如今复合使用的高效低毒
7、的麻醉药品及良好的呼吸循环监测,手术技能的提高使术中风险已降至相当低的水平,而手术后由于老年人特有的生理状态,并发症发生率高,有些甚至可致死,应高度重视术后并发症的预防及处理,作者认为:(1)认真全面的术前准备;(2)平稳的麻醉,麻醉结束时嘱麻醉师尽量吸净气道内,尤其深部的分泌物;(3)老年人容易发生电解质紊乱,应激性高血糖症等,术后应经常测定血电解质,肝、肾功能,血糖等;(4)老年人呼吸道感染发生率高,术后吸氧、雾化吸入外,对呼吸功能差,术前有呼吸道症状的病人硬膜外止痛很重要,有效的止痛可改善腹式呼吸也有利于病人有
8、效咳嗽,咳出痰液;(5)输液量与速度严格控制多作CVP监测;(6)围术期正确使用抗生素;(7)老年人免疫功能差,尤其伴糖尿病者在使用抗生素过程中容易发生霉菌感染,应每天检查口腔,尽早发现浅部霉菌感染;(8)本组发生4例应激性溃疡出血,有1例甚至发生大出血,输鲜血达3200ml,故术后常规使用止酸剂;(9)老年人循环功能差,术后如补液量不足可发生
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