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时间:2018-11-18
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1、腹部空腔脏器穿孔(破裂)前言腹部空腔脏器穿孔(破裂)是普外科常见急症,涉及多脏器、多系统、多种病因,病情复杂,诊治存在难度,风险较大,需要医务人员高度重视!空腔脏器讨论范围消化管道泌尿管道子宫、附件临床表现共同特点主要表现:弥漫性腹膜炎最突出的体征:腹膜刺激征(程度各不相同)继发表现:腹胀、全身感染(休克)辅检特点:气腹征(腹腔游离气体)病情特点起病急病情重变化快病因复杂需急症手术术前定位、定性多困难康复期长、发生并发症几率高病因一-----创伤创伤----与其它原因相比更常见,更明确,容易引起重视,能及时得到有效处理,但往往伤情复杂,
2、手术处理难度较大,特别是多发伤更加棘手。病因一-----创伤共同特点:1,损伤严重程度取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。同时还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响(位置是否固定、充盈还是排空等)。病因一-----创伤共同特点:2,伤情不同,表现可有很大差异,从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。3,可能同时存在多处损伤,亦可能同时合并腹外损伤。病因一-----创伤共同特点:4,了解受伤过程和体检是诊断的主要内容。5,诊断和治疗(止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等)常须同时进行。病因一-
3、----创伤分类:1,开放性损伤:1),穿透伤、非穿透伤(腹膜是否破损)2),贯通伤、盲管伤(投射物有无出口)3),常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物引起。亦可因高速运动的人体或小横截面物体突然相互撞击引起。4)常见受损器官依次为:小肠、胃、结肠病因一-----创伤分类:2,闭合性损伤:1),常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。2),常见受损器官为小肠。3,医源性损伤:各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术均可引起4,其它:吞服异物等病因一-----创伤诊断要点:1,开放性损伤:1),慎重判断是否为穿透伤。有腹膜刺激征、腹内
4、组织或内脏自伤口突出,为穿透伤,多伴有内脏损伤。2),穿透伤注意事项。(1),入、出口可能不在腹部;(2),腹壁切线伤不能排除内脏损伤;(3),入、出口与伤道不一定呈直线;(4),伤口大小不能反映伤情严重程度。病因一-----创伤诊断要点:2,闭合性损伤:1),有无内脏损伤。以下情况不易判断或易漏诊:(1)早期就诊,体征不明显;(2)单纯腹壁损伤伴明显软组织挫伤;(3)合并严重腹外损伤,掩盖或忽略腹部情况。病因一-----创伤诊断要点:检查方法:(1)详细了解受伤史(时间、地点、条件、伤情、变化及处理);(2)严密监测生命体征;(3)全
5、面而有重点的体检(腹膜刺激征的程度及范围、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音、直肠指检、腹外火器或利器伤入口);(4)必要的化验(血尿常规、淀粉酶)病因一-----创伤诊断要点:判断标准:(1)早期出现休克征象;(2)持续性进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状;(3)有明显腹膜刺激征;(4)有气腹表现;(5)出现移动性浊音;(6)有血便、呕血或血尿;(7)直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血;(8)多发损伤,全身情况不好难以用腹外伤解释;(9)多发损伤出现顽固性休克。病因一-----创伤诊断要点:2),什么内脏受损:空腔器官破裂所致腹
6、膜炎,不一定伤后很快出现,尤其是下消化道破裂或裂口较小时,腹膜炎体征常出现较迟,若肠壁的破口很小,可很快闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。病因一-----创伤诊断要点:参考标准:(1)有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道,结合受伤部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度判断;(2)有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛,提示为泌尿系;(3)骨盆骨折提示直肠、膀胱、尿道可能。病因一-----创伤诊断要点:3)多发损伤:(1)某一器官多处破裂;(2)一个以上器官受损;(3)有腹外损伤;(4)腹外损伤累积腹内。病因一-----创伤诊断要点:4)困难处理:(
7、1)进一步检查:Ⅰ,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:①对诊断价值高;②穿刺点应避开手术疤痕、肿大的肝脾、充盈的膀胱及腹直肌,有骨盆骨折应在脐平面以上;③观察抽出物的性状(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液);④未抽出不能排除,可观察,重复;⑤禁忌:严重胀气、大月份妊娠、手术或炎症后的广泛粘连、躁动不能合作者。病因一-----创伤诊断要点:Ⅱ,X线检查:可发现膈下游离气体、腹膜后积气(典型的花斑状阴影),分别提示胃肠破裂、腹膜后十二指肠或结直肠穿孔)。Ⅲ,超声检查:意义不大,可发现积液。Ⅳ,CT检查:有重要诊断价值。图1胃穿孔,CT示肝
8、裂内气体影呈“V”字形(箭)。图2胃穿孔,CT示腹腔内游离气体位于肝脏前腹壁下(箭),肺窗观察可清晰显示横腩(箭头)。 图3胃癌慢性穿孔。CT示溃疡型胃癌穿孔(白箭),网膜囊包裹内含(体(黑箭)。图4胆囊穿
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