关于胎盘早剥患者的治疗体会

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1、关于胎盘早剥患者的治疗体会迟云涛（黑龙江省大庆油田总医院集团东海医院远望社K.TL牛.服务中心163453）妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，兵有起病急、发展快特点，若处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥的发病率：国外平均为1%〜2%,国内为0.46%〜2.1%。胎盘早剥是另一个产前出血的主要原因，一般临床表现为有痛性阴道山血，多数发生在伴有妊娠并发症的孕妇，特别是子痫前期的患者或是慢性高血压伴严重糖尿病的患者。在不确定产前出血的原因时，首先通过超声检查除外前置胎盘。若超

2、声检查发现胎盘位置正常而胎盘后或胎盘边缘血肿形成，则结合病史提示存在胎盘早剥，但是胎盘早剥主要依据临床诊断，急性早剥时胎盘后尚未形成血肿。1病因胎盘早剥确切的原因及发病机制不清，可能与以下因素有关。1.1孕妇血管病变孕妇患重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变时，胎盘早剥的发生率增高。妊娠合并以上疾病时，当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。1.2机械性因素外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压；脐带过短（＜30cm＞或因脐带绕颈、绕体等相对过短时，分娩

3、过程中胎儿下降牵拉脐带造成胎盘剥离；羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血引起胎盘剥离。1.3宫腔内压力骤减双胎分娩时第一胎儿娩出过速、羊水过多时人工破膜后羊水流出过快，均可使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩。胎盘与子宫壁发生错位剥离。2辅助检杳2.1B型超声检查典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低冋声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同吋可见胎儿的宫内状况（冇无胎动和胎心搏动），并可排除前置胎盘。I度胎盘早剥血液若已流出未形成血肿，则见不到上述典型图像。2.2实验室检查包括全血细胞计数及凝血功能检查。II度及III度患者应

4、检测肾功能及二氧化碳结合力，若并发DIC应做筛选试验（血小板计数、凝血酶原吋间、血纤维蛋白原测定），结果可疑者，可做纤溶确诊试验（凝血酶吋间、优球蛋白溶解吋间和血浆鱼精蛋白副凝试验）。以期及时发现，积极治疗。血纤维蛋白原＜250mg/L为异常，如果＜150mg/L对凝血功能障碍冇诊断意义。情况紧急吋，可抽取肘静脉血于一试管中，轻叩管壁，7〜10分钟后观察是否有血块形成，若无血块或血块质量差，说明有凝血障碍。3治疗胎盘早剥若处理不及吋.严重危及母儿生命，故应及时诊断，积极治疗。3.1纠正休克对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通道，迅速补充血容量，

5、改善血液循环。休克抢救成功与否，取决于补液量和速度。最好输新鲜血，既可补充血容量又能补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量〉30ml/h。3.2及时终止妊娠胎儿娩出前胎盘剥离奋可能继续加重，一旦确诊重型胎盘早剥应及吋终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。（1）阴道分娩：以外出血为主，I度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短吋间内能结束分娩可经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘使其不再继续剥离，必要吋静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫

6、底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。（2）剖宫产：适用于：①II度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短吋间内结束分娩者；②1度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者；③III度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿己死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现冇子宫胎盘卒中,配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同吋行子宫次全切除术。3.3并发症的处理(1)凝血功能障碍：必须在

7、迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环基础上纠正凝血机制障碍：1｝补充凝血因子：及时、足量输入新鲜血及血小板是补充血容量和凝血因子的有效措施。输纤维蛋白原更佳。每1升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g。补充4g可使患者血浆纤维蛋白原浓度提高栳八。2＞肝素的应用：DIC高凝阶段主张及早应用肝素，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用。3)抗纤溶药物的应用：应在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。常用的药物冇氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。(2)肾功能衰竭:若尿量＜30ml/h，提示血容量不足，应及吋补充血容量；若血容量已补足而尿量＜17ml/h

8、,可给予20%的甘露醇500ml快速静脉滴注，或呋塞米20〜40mg静脉推注，必要吋可重复用药。通常1〜2日尿量可以恢复。