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1、高血压脑出血手术方式选择探讨张小宝张小宝（四川省巴中市平昌县人民医院神经外科636400）【摘要】目的对高血压脑出血患者选择合理的手术方式，以取得最佳的治疗效果;方法对有手术指征的高血压脑出血患者根据意识状况选择不同的手术方式;结果对意识模糊或不清者，采用清除血肿去骨瓣减压术，对意识清楚病情进展慢者采用微创穿刺引流术，均取得满意效果;结论对高血压脑出血患者根据意识状况，选择不同的手术方式，可以降低病死率和致残率。【关键词】高血压脑出血手术【中图分类号】R616【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0135-01高血压脑出血多见50—70岁中老年人,
2、男性多于女性，近年来发病年龄逐渐年轻化，其发病急，进展快，病情凶险，只有很高的死亡率和致残率，回顾分析我院2004-2008年间高血压脑出血手术治疗56例，结合兄弟单位一些经验，总结出高血压脑出血手术方式选择关键以意识状况为依据，可明显降低死亡率和致残率。并于2008-2010年间以该标准手术治疗36例高血压脑岀血患者，分别采用清除血肿去骨瓣减压术和微创穿刺引流术达到预期疗效,现报告如下：1资料与方法1.1一般资料男22例，女14例，年龄38-75岁，平均62岁,入院时血压均高，既往有明确高血压病史者26例。有慢支者3例。1.2临床表现患者入院时GCS评分6-8分9例,9-
3、12分15例,13-15分12例。1.3出血部位及出血量病人多在发病后6小时内检查,位于基底节者29例，皮层下5例，小脑出血2例,出血量30-40ml13例,40-60ml15例,60ml以上8例。1.4术前意识状况昏迷11例，嗜睡19例，神志清楚6例。1.5手术类型及方法（1）血肿清除去骨瓣减压术28例，对有意识障碍者取额颞瓣开颅清除血肿，彻底止血，行标准去骨瓣减压，其中22例在7小吋内进行,6例病情进展7-24小吋内手术。（2）微创穿刺引流8例，采用软通道技术，根据CT定位穿刺，均在24小吋内手术，术后两天内尿激酶溶解冲洗。2结果随访应用GCS评分:良好6例，轻残20例
4、，重残9例，死亡I例为术后三个月死于肺部并发症。3讨论3.1手术适应证手术目的主要是清除血肿降低颅内压，使受压的神经功能有恢复的可能,防止和减轻出血后一•系列继发性病理改变。根据王忠诚［I］总结手术经验要点:⑴出血量通常幕上>30ml,幕下出血>10ml即有手术指征。（2）出血部位:表浅部位出血要优先考虑手术，如皮质下、壳核及小脑出血,急性脑干出血手术疗效多不理想。（3）病情演变:出血后病情进展迅猛，短吋间内即陷入昏迷或脑病者多不考虑手术。（4）意识状态，一般状况下对意识障碍I级患者多不需手术,II、IV级患者绝人多数适合手术JII级患者最适合手术，V级患者不适
5、合手术。（5＞年龄不应作为考虑手术的因素。3.2手术时机我们体会,7小吋内手术一般以幵颅手术为主，微创穿刺引流一般在7小吋后手术,基础研究表明脑出血一般在30分钟形成血肿,6—7小吋血肿周围脑组织由于凝血酶、血清蛋白的毒性作用，出现水肿，脑组织坏死，随吋间增长而加重，故主张早期手术。3.3手术方式目前手术方式冇血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗显微手术、小骨窗开颅清除血肿、立体定向颅内血肿清除、神经内镜下脑内血肿清除、神经导航辅助微创手术、脑室引流术。根据我院现状，受医疗器械限制，采用血肿清除去骨瓣减压术和微创穿刺引流术;脑室引流术仅用于脑室血肿铸形，本文不予讨论。手术方式确定以
6、意识状况决定，而不以血肿大小年龄等为依据。意识清楚或意识障碍不够深者，即意识状况1-11级，在药物观察7小吋以上意识障碍没奋加深者采用微创穿刺术，意识障碍程度较深、&迷者，即意识II、III或IV级者，行开颅血肿清除去骨瓣减压术。通常血肿大者意识障碍深,但有些患者基底节、皮质下血肿量达60ml,神志仍清楚，药物观察7小时以上意识没有加重，仍采用微创穿刺引流术;对血肿量在30-40ml,量不是很多但意识障碍较深,11药物观察7小时意识障碍加深倾向,采用开颅血肿清除去骨瓣减压术。血肿穿刺引流可减轻血肿压迫继发损害，有利于功能恢复，明显优于内科药物治疗，但存在出血加重的风险、必须
7、向家属交待清楚，取得家属理解后方可实施。参考文献[1】王忠诚.神经外科学.武汉湖北科学技术出版社,2006,686—687.
