关于护理记录中的问题与对策

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1、关于护理记录中的问题与对策黑龙江省克山县疾病预防控制中心161600护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，是护士按照护理系统及医嘱对患者实施整体护理过程中的客观、真实、动态的记录。随着医院管理的法制化、规范化、护理记录在医疗纠纷中逐渐成为重要的法律依据。为了使护理记录更加客观、真实、准确、及时、完整并具有法律意义，随机抽查护理记录各380份，对其存在的护理问题进行认真分析，找出发生的原因，并提出了有效的整改措施，进一步规范护理记录的书写，收到了理想的效果，现浅论如下：1、临床资料随机抽查在架病历380份，其内容包括首

2、次护理记录，住院过程护理记录中的问题，然后有针对性的知识学习和培训。2、护理记录中的问题2.1首次护理记录入院评估未及时评估病人入院时的情况，如：症状、体征、及身心状况等，入院时间不准确或入院方式未描述，如平车、扶行或步行入院等，医疗处理未记录主要措施及入院宣教。2.2过程护理记录2.2.1记录不及时转科病人未及时记录，病人已转到其它科室，但原住院科室未及时记录转科前的情况，手术病人已由手术室返回病房，但病房未及时记录返回时病人的情况，抢救病人记录不及时或6h内未及时据实补记。2.2.2记录不准确，不使用量化指标记录客观资料如：尿

3、量减少，引流胃液少许；医护时缺乏沟通，护理记录与医疗记录时间岀现差异，从而使病例所只有的法律依据作用大减。如抢救病人用药开其医嘱的时间与执行医嘱的时间不对应，医生记录患者解柏油样大便两次，护士记录患者大便正常，病人离开病房的时间医护记录不一致；护理记录前后矛盾，如患者10:00时血压170/110mmHg,12：00吋血压已降至110/90mmHg，但在相应吋间内护理记录患者病情无变化；记录中有护士的主观判断，无客观依据，如患者有呼吸急促，但无呼吸频次记录。2.2.3记录不全面只有治疗用药的流水账，主要内容未记录，如昏迷患者在护理

4、记录中未描述患者受压部位皮肤情况及护理措施，患者生活无自理能力者缺少对患者给予生活护理方面的描述，慢性病、疑难病病人的心理问题等未提及。2.2.4记录不完整对患者的病情变化、治疗效果等缺乏及吋、连续、动态的追踪观察记录，如患者有特殊主诉，医嘱奋特殊检查和处理，但在护理记录中未能体现出来，如患者体温升高，39°时冇药物处置措施，但无复测体温结果记录，患者诉便秘，医嘱给予口服泻药，但护士无患者排便情况记录，患者有呼吸困难、缺氧、给氧气吸氧记录，但却无用氧后患者呼吸、缺氧等情况是否改善的记录；医嘱冇停氧、停心电监护，但护理记录未

5、能体现；患者冇痰多给予翻身拍背后无排痰情况记录。2.2.5护士法律意识淡薄，不重视书写的规范性在记录吋每栏填写不全，如科别、床号、住院号、贞码填写不全，冇笔误或写错，未按要求改写，而是有涂改、用胶布、纸条粘贴，或因字迹潦草无法辨认、主要病情漏记或记录单被弄脏等其他原因需要重抄吋，未得到原纪录人的配合而全部由一人笔迹重新抄写，虽然记录的内容未改，因易让人产生不信任感，影响了护理记录的真实性。2.2.6缺乏个性感不同的疾病、不同的病人，记录的内容千篇一律，未能体现个性化护理，心理指导或健康教育实施后未及时记录或漏记，当患者因疾病或害怕

6、，心理上出现不同程度的焦虑、紧张或恐惧吋，护士往往只是给予指导和心理疏导，却忽视了护理记录，iL对健康教育的相关内容未提及。3.对策3.1加强法律知识和意识的教育转变观念基于护理专业的特点，在执行医嘱和各项操作中唯一能起到证据作用的就是护理记录。因此在护理文件书写中要树立法律意识和维权意识，要认真学习领会《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及质量控制标准，客观、真实、及吋、准确、完整地书写护理记录，观察到什么、做了什么就记录什么，同吋，护理记录必须与医疗记录相一致，以避免不必要的纠纷。3.2加强护士业务素质的培养护理记录

7、是由护士群体共同完成的，由于护士素质参差不齐，相关知识掌握程度不同，有的护士不能及吋预见病情发展及并发症，为诊断和治疗提供有效的依据。因此，要加强各级护理人员的业务素质培养，加强专科理论知识的学习，针对检査中突出的问题，组织专题讲座，护理查房，疑难病历讨论等，并定期进行考核来提高每位护士的专科知识水平，从而提高护士观察病情的能力，做到在记录中重度突出，体现专科特点，冋吋鼓励和支持护理人员参加高层学历的学习，增加深度和广度，以及高护理人员的整体素质。3.3改善护理机制对不同资质的护士进行分类，未取得护士职业资质的护士、学习护士书写的

8、护理记录必须由上级护士及吋审核、签名。实行弹性排班，保护护士有充足的吋间观察病情和完成护理记录的书写，从人员和吋间上保证护理记录的书写和质量。3.4科室质控对护理记录实行三级质量管理。护士、责任护士、护士长，首先护士把握好自我书写质量关，认真把握好