护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

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1、护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策曾桂萍(首钢水钢总医院贵州六盘水553028)【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2012)21-0366-03【摘要】收集我院2011年元月一2011年12月护理部监控的环节和终末病历8732份，发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份，占26.5%。笔者根据《贵州省护理病历书写规范》、《病历书写规范》对护理记录的书写质量进行分析，结果发现护理记录书写中存在的主要问题有：记录缺乏连贯性；记录不及时、内容不准确、重点不突出；病情变化时未能及时记录

2、；记录频次不符合患者病情需要；记录后缺书写者签名或签名无法辨别；记录中专科护理内容少；记录中存在主观判断内容；护理记录与交班报告内容混淆等。针对护理记录书写中存在的不足，其管理对策有：严格执行和规范护理记录书写标准；加强护理人员的法律意识；加强专科理论知识学习；提高护士的书写能力；严格环节和终末质量监控等管理对策。规范护理记录书写，提高护理人员的法律意识，减少或避免护理纠纷医疗护理。【关键词】护理记录原因分析管理对策护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的只体体现及其结果的记录，

3、是护士对住院患者护理过程中客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理技术操作水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料。笔者随机抽取2011年1月至2011年12月护理部监控的环节和终末病历8732份病历中的护理记录，根据《贵州省护理病历书写规范》、《病历书写规范》对护理记录书写过程中存在的不足进行分析，并针对存在的原因进行分析，找出管理对策。1存在的问题及原因分析1.1护理记录缺乏连贯性我国大多数医院都存在护士缺

4、编的现象，护士忙于治疗，而对患者病情的观察的内容记录少甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，需要护士对患者的治疗和护理措施特别是上一个班次患者采用后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，应详细和连续记录在抽查的护理记录中有21.5%出现，主要表现在相邻班次间和医嘱中需要观察的内容缺乏连续观察。如前一班护理id录中患者冇发热情况，而在下一班记录吋并未观察记录，患者现今转归情况怎样无法知晓，护理记录连续性差，缺乏记录的连贯性。1.2护理记录未反映临床护理工作情况而偏重医疗方面从抽查的

5、护理记录中发现28.2%的护理记录为治疗情况或与医生病程记录内容相近，而护理方面内容记录较少。主要原因是：对患者存在的护理问题不清楚，护士认为一些日常工作内容没冇必要写或不知道如何体现该病人对护理措施的记录重点。如1例胆囊结石患者行腹腔镜切除胆囊术，术后第6天出现发热，在记录时只记录临时医嘱所用药物，对患者所做艽他内容的护理包括安慰患者，严密监测患者体温变化，随吋给患者更换床单位及衣服，并随吋更换；定吋巡视病房满足患者的生活需要等内容均未记录。1.3记录不及吋、内容不准确、里点不突出遇工作繁忙或抢救病人时未能及时记录，抢

6、救结束后又未能在规定吋限内进行补记，一旦发生纠纷，家属要求封存病案，致使病历中缺抢救措施等抢救过程中的护理记录内容。客观资料记录不使用量化指标，如使用体温正常、血压不高、心率不快等含糊词语，而未标明真实数值；不使用医学术语、标点不正确，使记录内容表达不准确，甚至与实际不符。比如：患者无发热、咳嗽，心慌、气短。从记录看患者存在心慌、气短现象，但实际上病人有心慌、气短。1.4护理记录与交班报告或巡冋记录相混淆40%的护士在书写吋把护理记录和交班报告混为一体，把应记录患者某一吋间段的病情变化、所实施的护理情况及护理后效果等该写

7、在护理记录中的内容与需要嘱下一班护士需要完成或观察的情况等交班报告的内容混淆，如护理记录中出现“下一班继续观察病情变化”等应归纳与交班报告的内容。有些护士依然沿用原来巡冋记录的内容和记录方式书写护理记录。1.5护理文件记录缺书写者签名或签名无法辨别因纸面脏乱、涂改太多或漏记重要内容等原因，而重新抄写或更改原始记录，出现随意签名甚至代签名等。奋5%的护理文件记录书写者未签名，6%护理记录签名者签名字迹潦草致无法辨别。在护理记录中出现错字或笔误时，护士常用刀片刮去或用其他方法消除原字迹或在原字迹上反复描写，甚至对一些主题词或

8、关键性数值进行实质性涂改；奋些字迹潦草不能辨认，比如左和右因书写潦草辨认不清。1.6护理记录中存在主观判断内容护理记录中描述有主观判断内容，占15%。记录的重点不突出，专科疾病观察内容少，增加护士本人的主管判断内容，如患者饮食差，考虑为药物不良反应所致；患者发热，考虑为手术所致。1.7未按护理级别或根据患者病情变化和