精神科护理记录存在问题的原因分析与对策

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1、精神科护理记录存在问题的原因分析与对策【关键词】精神科；护理记录；问题；对策精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。目前我国大多数精神病医院均为封闭或半封闭式管理模式，住院患者大多数无家属陪护，患者一旦出现意外，极易引起医疗纠纷。而现行的医疗事故处理条例要求举证倒置，一旦出现纠纷，医疗、护理文书将是证明客观法律事实的直接证据。因此，不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治，引发医疗纠纷。因此，我们在日常工作中要做好一切记录，决

2、不可因工作繁忙或其他原因而简化手续。现就精神科护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应的改进对策。1存在的问题1.1护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点，护士担心护理记录与医生病程记录不符会给自己带来麻烦，记录的内容多为病情以及医嘱的内容，造成与医疗记录内容雷同，而观察到的病情变化、采取的护理措施、产生的护理效果在护理记录中却未得到体现，使得护理记录不能体现护理行为。71.2护理记录缺乏连续性，不能体现护理动态过程护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性。特别是患者采用治疗和护理措施后而在下一个班次出现

3、结果者，下一个班次要准确地记录患者的反应过程和病情变化结果，有时需要连续数个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录，前后没有呼应，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。1.3护理记录不全、不及时部分护士随时记录的意识不强，只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施以及所取得的护理效果记录的少或漏记，尤其是中夜班、节假日这种情况比较多。例如：记录“患者体温39℃”，在护理记录中没有描述是否通知医生，是否给了降温处理，体温是否恢复正常等。1.4护士对主观与客观的判断有混淆护

4、理记录书写的原则是内容要客观、真实、准确、及时、完整，不要加入个人的主观判断，如记录“患者生命体征平稳”，正确的记录应是描述具体数值。1.5护理记录没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理内容大致相同，只体现因病施护，而没有体现因人施护7和因需施护。造成这种现象的原因有三：一是护理人员业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖护工，没有亲自观察病情变化；三是只遵循疾病的护理常规，不能体现病种差异和个体差异。1.6护士专业素质差，记录内容不能体现专业特点部分护士主动学习意识不强，专业知识欠缺，写护理记录只是为了完成任务，

5、没有充分了解患者的情况，记录内容不能客观反映患者的状况，不能做到简明扼要、重点突出，体现专业特点。个别护士书写时出现错别字，就用小刀或橡皮涂刮，涂改现象严重。2原因分析2.1护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识护理人员法律意识淡漠，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，是澄清事实的有力武器，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证过程中的重要作用［1］。《病历书写基本规范》规定：书写过程中出现错字时应当用蓝笔双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹［2］。尤其是一些关键词句或重要数据

6、出现涂改或模糊，一旦发生医疗纠纷将失去其可信度。2.2护理观察不严密，资料收集不全，记录不完整护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致［3］。精神病患者不同于一般的患者，对疾病无自知力，不愿住院，也不会主动主诉躯体不适，故护理观察7显得很重要。护士不仅要观察他的精神、躯体症状，还要注意其心理状态、所服药物的副作用及服药后的不良反应。如医生和护士对同一个患者在记录上描述不一致，医生描述为“患者目前心情较好，能与其他病友交谈，接触时诉：以前的想法不对，现在我想通了，我要好好活着，我会好好配合医生治疗

7、”。而护士的记录描述为“患者情绪仍较低落，仍有想死念头”。据证实医生的记录是正确的，护士是凭意向推测的，带有主观性。对一些精神症状描述不确切，有时相互矛盾。对一些异常的实验室检查、物理检查经常有漏记现象。2.3护士短缺、职责不明影响护理记录书写质量目前，由于护士缺编，工作繁忙，每天忙于常规处置，认为对患者护理到位就是效果，没必要浪费过多时间书写各种记录。同时，还要花费大量的时间和精力去处理一些非护理工作。在这种情况下书写护理记录，其质量根本无法保证。2.4护士的素质、管理方法影响护理记录书写质量职称、学历是护士综合素质的体现

8、，职称、学历越高，其临床经验、理论知识越丰富，书写水平也越高，出现的书写缺陷越少。而低职称护士从事专科时间短，对专科知识了解肤浅，势必影响书写质量。护理记录书写质量管理方法欠妥，护士长对书写质量不够重视，使书写质量达不到应有的要求。3改进对策73.1增强护理人员的法律意识，提高护理质量《医