护理记录书写存在问题的原因分析及对策

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1、护理记录书写存在问题的原因分析及对策陈俊游华娟(四川省新津县中医医院四川新津611430)【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-50S5(2010)16-0008-02【摘要】目的分析护理记录书写存在的问题及原因，采取相应对策，提高书写合格率。方法随机抽取2008年度出院病历1500份和2009年度出院病历1895份及平时随机抽查在架病历，统计护理记录书写中存在的问题，计算出合格率。结果2008年护理病历书写合格率为89.33%,2009年为95.30%,p<0.01(

2、u：6.696),通过采取相应的对策，护理记录书写合格率明显提高。结论加强培训，制定规范，反馈整改有利于提高护理记录书写合格率。【关键词】护理记录书写问题原因对策2002年4月国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基木规范(试行)》，进一步明确了临床护理文书的法律地位［1］。护理记录是护理过程的重要记录载体。在护理文书中占重要的位置。为了使护理记录的书写更加严谨、完整、科学、真实和规范，笔者主要对住院护理记录进行统计分析，通过对出院病历的检查分析结合平时随机

3、抽查在架病历，对存在的问题采取相应对策，使护理记录书写质量明显提高。1临床资料护理部每月组织护士长进行护理文书质量检查，科室质控小组每周检查在架病历书写质量，护理人员每天自查自己负责的病历。2004年4月起实施了新的护理文书书写标准，2008年度抽查岀院病历1500份，2009年度抽查1895份，根据四川省卫生厅下发的《护理文书书写规范及管理规定》，护理部综合医院专家意见制定了《护理文书书写质量评分标准》，按照缺陷的轻重分别扣0.2一1.2分，其中护理记录每份扣0.8分为不合格。2结果与存在的问题

4、2.1结果2008年与2009年度分别调查分析护理记录1500份和1895份进行比较，2009年度护理记录书写合格率为95.30%,明显高于2008年度的89.33%,P<0.012.2存在的问题2.2.1护士填写吋字迹模糊，潦草，项0填写不全，因工作忙碌或粗心，病情小结部分未完成。2.2.2有涂改现象未认识到用刮、粘、涂修改的病历为无效病历，护士缺乏一丝不苟的工作态度，不严格按照《病历书写基本规范》要求，划双横线修改，就近写正确内容，并签名。2.2.3首次护理记录中易出现漏项，如漏记入院吋

5、间、方式；内容层次不清，混乱；出、入量记录不准确；初步诊断与入院诊断不符；记录内容不全、层次不清。2.2.4住院过程记录中易出现记录缺乏连续性，如：一烫伤患者，在护理记录上只有入院吋创面处理、消炎、抗破、入院宣教等的记录，再无连续的创面渗液及治疗后情况、病房、病床消毒措施记录，协助患者体位改变、饮食指导及协助卫生处置和完成相应基础护理等相关内容记录，只在入院d8才奋当时病情、创面、用药及处置等情况记录。因此，缺乏记录的严谨性及完整性，不能真实反映护理人员对病情的观察和护理的全过程。2.2.5转科转

6、院吋易出现记录内容不完整，如：患者转出吋带奋褥疮，转出科的护士未记录，而转入科的护士也未认真进行护理查体，在转入记录中未记录此项问题，导致责任难以分清。2.2.6变更护理记录单吋易出现护士执行的是危重医嘱，记录用的是一般护理记录单；变更护理级别时，记录中看不出医嘱级别；危重和一般患者护理记录单相互转换吋，未予注明。2.2.7抢救护理记录易出现补记吋间超过6小吋；未注明补记，导致记录失真；抢救记录内容不全；层次混乱，语言不规范。2.2.8出院时继续存在的健康问题无解决方法和宣教记录；出院后继续实行的

7、治疗、护理措施、特殊用药无宣教指导。2.2.9护理记录中出现不应该出现的语言，如：⑴主观判断性语言，比如血压160/100Hg写成患者血压偏高；⑵易纠纷的语言，如：通知医生，暂未给处置。2.2.10护理记录与医嘱不符，如医嘱：空腹及三餐后血糖，而护理记录无血糖监测单及相关记录；记录不及吋；记录有问题无措施，如T40.2°C,之后无下文，未通知医生，无相关健康指导，体温单上有物理降温标记，未反映在护理记录中；记录内容空洞、无意义；护理记录单与体温单、医嘱单的协调一致性不够，互为矛盾，如：⑴体温单大便

8、次数与记录中多日不符。⑵记录中患者吸氧，无此医嘱；护理记录中易出现漏记特殊检查阳性体征或化验检查异常结果。3讨论3.1、原因分析3.1.1片面理解规定《护理文书书写规范及管理规定》对一般患者护理记录书写要求：记录1-2次/wk,入院当天，手术当天及出院前应有记录，患者病情变化吋应随吋记录。而在实际工作中，大多数只在入院当班有记录，要求记录1.2次/wk的也被减成了1次/wk。因此，很多患者在护理记录上只有入院吋1次和1次/wk的简单记录。3.1.2护理人员工作责任心不强，法律观念淡