护理记录书写缺陷原因分析及其对策

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1、护理记录书写缺陷原因分析及其对策昝金云(江苏省南通市肿瘤医院江苏南通226361)【摘要】总结和分析护理记录书写中存在的问题及原因，提出必须加强护理人员法制观念，提高法律意识；增强护士的业务水平和综合素质；加强护患沟通与医护交流；合理配置人力资源；加强护理记录质量控制，以达到护理记录书写质量的提高。【关键词】护理记录缺陷原因分析对策【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)36-0154-02护理记录是护•上根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。是病历的重要组成部分，为总结临床护理工作经验，护理科研教学

2、、分析医疗事故提供有效的资料［1-2］。一份完整的护理病历，记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书［3］。通过护理病历，可反映护理人员的专业水平、思维方法、知识范围、工作能力和工作责任心。护理文书的书写质量已经成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。木人在木院护理质控室负责查看护理病历期间，对护理文书书写中普遍存在的一些问题及其原因做了一些归纳和分析，提出改进对策。现综述如下：1护理记录中存在的问题1.1护理记录不及时不准确1.1.1护理记录不及时主要是当病人病情发生变化时未及时书写护理记录，待病情进一

3、步恶化时再进行回忆性描述；或进行护理操作后因工作繁忙未及时记录，以至于出现补记有时甚至于漏记。1.1.2记录不准确主要表现在对患者的引流量、出入量、呕血或便血的量、形状、颜色、伤口渗血情况、抢救时间等无具体的量化和确切的记录；或是出现生命体征平稳、血压偏低、血压偏高、无明显出血倾向、一般情况可、睡眠良好等模糊、主观臆断的描述。1.2护理记录相符性差1.2.1医护记录不相符：李永莲［4】等发现护士收集的资料与医生不冋53处，病情判断亦有差异，病情变化吋间、主诉等内容记载也不同。1.2.2医嘱开具吋间与护士执行吋间不相符：由于医生疏忽将医嘱吋间幵错,护士

4、又未仔细核对，导致签写吋间可能是实际执行时间，但在病历整体显示上就出现自相矛盾。1.2.3长期医嘱执行单记录与实际不符：由于冇补记现象，造成500cc液体在一刻钟内即补完，亦或是需快速滴注的甘露醇250cc竟要滴注三十分钟之多（执行单签写吋间并非实际输注吋间）。1.2.4同一病例前后不相符：例如在体温单上和临吋医嘱单中显示某药物皮试阳性，而在病程记录和护理记录中无药物过敏现象。1.3护理记录内容不连贯，重点不突出：不能按“问题一措施一效果评价”程序进行记录，对患者身心问题无连续性评估，不能动态反应患者的病情变化及治疗护理效果。通过记录看不出有价值的护

5、理内容，不能体现护理行为。2原因分析2.1护理人员素质、观察能力和书写表达能力参差不齐，以致不能客观真实准确及吋全面地记录患者的病情及实施的护理措施。2.2医生和护士之间缺乏及时而有效的沟通：由于资料收集渠道、方法的不同、判断能力的差异及部分患者提供资料的随意性，加上医护间缺乏及吋的沟通，易导致医护记录不一致。2.3护士人力资源不足［5-6］:护理工作量大，护士每天忙于各种治疗，基础护理，心理护理及健康指导。另外各种重复记录占用护士大量的吋间及精力，而iL护理记录缺乏统一标准，需护士采用文字记录的内容较多，部分内容如生命体征、液体出入量、引流量等在体

6、温单、护士交班报告、护理记录中重复出现，致使护士在繁忙的工作中花费大量的吋间重复劳动。2.4法制观念或责任心不强，缺乏自我保护意识：护理人员对护理记录重要性的认识未提到法律高度，忽视护理记录与法律的关系，缺乏法律知识和自我保护意识［7】。尤其是对新形势下的举证责任倒置感悟不深。有的护理人员对工作缺乏认真负责的工作态度，出现漏记、错记、乱记等现象，极易引起法律纠纷。3改进对策3.1加强护理人员法制观念，提高法律意识组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格，护患双方的民事权利和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、护理人员伦理规则等相关法律

7、知识，并通过典型案例分析，使广大护士清醒地认识到自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性，认真地书写各种护理文件。通过学使护理人员充分认识到，即使在护理患者的过程中没冇失误，由于护理记录的缺陷，也会使医护人员在医疗纠纷中承担不必要的法律责任。在工作中不仅要有高尚的职业道德，还必须具备依法行医的综合素质。3.2加强培训，提高护士的业务水平和综合素质在注重护士学习《护理记录书写规范》的同吋，加大基础理论知识、专科知识培训力度，通过护理查房、业务学AI、护理病历讨论、晨会提问等形式，提高护士观察能力、信息收集能力、分析能力

8、、应急能力、健康教育能力、语言表达和文字归纳能力，全面提高护士的业务水平和综合素质。3.3加强护患沟通与医护