护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

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1、护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策　　摘要：目的提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法通过对在院病历和出院病历的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生的问题进行整改；组织学习护理文书书写规范，并每年组织1次护理文书的专题质量讲评，针对问题进行指导，要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；教学组长加强护理文书书写检查与质量控制，及时将问题反馈给护士，督促改进。通过不断的检查学习整改，提高全科护士素质，强化护士法制观念。结果改善了护理文书质量，基本达到规范书写的要求。结论对护理文书书写过程中出常见的问题进行分析，提出针对性的建议并采取措施，使

2、问题逐步得到解决，优化了护理文书质量，有效减少了因书写失误造成的护理纠纷。　　关键词：护理文书；问题；原因分析；对策　　医务人员对患者进询问、常规检查、诊断、治疗、护理等一系列医疗活动之后，对所获得的患者信息进行归纳、整理和分析，最终以书面形式提交的医疗工作记录就是病例文书。从某一角度来看，护理文书是评定医护人员是否根据医嘱对住院患者进行护理的客观记录，是质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作，在医疗争议和纠纷当中有着一定的举证作用。中华人民共和国国务院令351号《医疗事故处理条例》规定，接受治理的患者有权利要求复印医嘱单、护理记录等护理资料，因此，提高护

3、理文书书写的水平和法律责任越发显得重要[1]。　　1资料与方法　　1.1一般资料2013年1～12月共随机抽查我院创伤外科一，二病区出院病历600份，其中多发伤病历300份，骨折护理病历200份，化疗护理病历100份。　　1.2方法检查重点项目是长效医嘱单、短期医嘱单、体温单、日常护理记录单、医嘱执行单、危重患者特别护理记录单等。必须坚持及时、准确、简明、清楚、全面的原则，在检查时以诊疗护理规范为标准，及时纠正并反馈在检查过程中发现的问题，反馈报告中还需要对护理文书中存在缺陷进行详细的说明，提出护理干预对策，提升了护理文书的书写质量，减少了医疗纠纷。　　2护理文书缺陷的

4、表现　　护理文书书写中的常见问题如下。　　2.1体温单入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首次病程中入院时间不一致，眉栏部分项目内容填写不当，未记录患者外出情况，对与常规数据如体温、脉搏、呼吸等项记录不准确，同医疗记录存在差异；为完成任务捏造常规测试数据；进出院、转院、手术、死亡时间等信息未能记录；各项信息同医生记录不同；忽略血压、体重；同时间段内患者体征和护理记录单不同；心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者或者记出入量的未统计在体温单上；过敏史入院未开医嘱。　　2.2医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为核对者签名不及时；存在冒签、漏

5、签现象；忽视药物过敏试验，未在医嘱单上填写；医生开具医嘱时间不真实导致护士执行时间出错；需做皮试的药物医生将长期医嘱开在临时医嘱皮试之前或者未开皮试。　　2.3护理记录该阶段的操作分为两类，分别是一般患者护理记录和危重患者护理记录，这两者都是住院患者医疗文件记录中的一大组成部分，它记录了对住院患者进行治疗和护理的整个过程，也记录了患者病情在不同阶段的变化，是非常重要的法律材料。所以，能够客观、真实、准确、全面地做好护理记录是非常必要的。常见问题有以下几种。　　2.3.1缺乏针对性护理记录在不同的科室有不同的内容，但目前很多记录的内容都千篇一律，看不出各个科室的独特性，丧

6、失了针对性，无法真实反映患者的个体特征。以糖尿病患者为例，首次患糖尿病和长期患糖尿病的护理是不同的，对其进行的健康教育也不相同，患者需要学会的也不相同。针对首次得糖尿病的患者，他们需要掌握的就是怎样正确注射胰岛素，同时还应配合医生用药，了解防止感染的知识，在出现低血糖时的自救手段；但是那些长期患糖尿病的患者需要学会的则是有关如何协调自己日常的饮食以及进行体育锻炼的知识，遗憾的是在很多护理记录中并不能有效地体现这一区别，往往只是对一种病症的护理，而不是对特定的人和特定的类型进行的护理。　　2.3.2缺乏客观性护理记录不能完全如实地记录护理行为，无法根据病情变化进行记录，很

7、多护理热暖在进行记录时，都只是简单地根据患者病情和医嘱进行叙述，使得医疗内容高度重复，降低了护理的效果，也无法准确描述护理行为。比如，在对一位截瘫患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意避免出现压疮，对于护理人员具体采用的护理措施则没有详细记录，对这种患者没有观察及记录肌力平面的变化，应该至少1次/d记录。　　2.3.3缺乏时效性部分护士没有随时记录的习惯，法律知识了解不深，缺乏法律意识，在进行护理记录时一味求简，对患者临时出现的病情变化未作记录，仅仅按照相关规章制度进行死板的记录。比如患者出现高热症状，使用退烧药后30min没