护理文件书写的缺陷原因分析及对策

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1、护理文件书写的缺陷原因分析及对策【关键词】护理文件书写存在问题原因分析对策护理文件书写是护理工作中的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，在临床医疗、护理、护理科研、护理教育、护理管理以及法律上均有特殊价值。我科是急诊观察病房，患者多，发病急骤、病种较为复杂，疾病谱广,几乎涉及临床各科常需多科人员协作诊疗。因此全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护医患双方合法权益的举证依据。根据卫生部《病历书写基本规范》和《四川省护理文件书写规范》定期对护理文件书写进行质量评价，防范医疗护理纠纷，

2、抽查我科室2010年10月1日—12月31日急诊病历60份，仔细检查后分析缺陷原因，并提出相应的改进措施。总结如下：1护理文件书写存在的问题1.1专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。1.2楣栏漏项或未记录。1.3生命体征监测值记录不准确。1.4输液单及护理记录单签名不正确。1.5护理措施、健康教育内容不到位或未记录。1.6护理记录未能反应病人病情动态过程。2原因分析2.1护理人员责任心不强，交接班不认真，部分护士职业道德素质低，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不准确、不真实，或随意涂改，而由于病人维权意识增强，从

3、而使自己丧失了辩护的机会。2.2部分护理人员水平低，语言表达能力和综合素质较差，基础较薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。缺乏随时记录的意识，漏记现象时有发生，对护理记录书写的重要性认识不足。2.3护士处于繁忙紧张的护理工作中，压力和辛劳使护士身心疲惫感加重，承受了身体和心理的双重压力。加之护士与医院床位比远低于正常水平,护理人员不足、工作量大，任务较重,这使护士长期处于超负荷工作状态。然而护士需要第一时间应对患者出现的突发事件,这需要其长时间保持自觉性、积极性和警惕性,因此很容易形成孤独、感情抑郁,进而会导致工作中出现情绪

4、波动，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。2.4患者在就医时对护理服务态度稍有不满，往往会把厌恶情绪发泄到护士头上,甚至还要遭受患者的辱骂和攻击，造成护患关系的紧张，患者及家属对护士不信任，导致护士在收集病人资料、了解病人的情况、进行护理评估、制定护理措施中也存在一些问题。3对策3.1护士需要加强业务学习，提高护理队伍整体素质，逐步规范护理文件书写，科室有计划组织业务学习，同时，将护理工作的核心制度、《医院护理质量管理手册》等列入学习的重要内容，并纳入每年的基础理论考试和每月的质量考核。另外，还应注重职业素质教育，加强敬业精神

5、，提高自身健康教育能力，充分发挥护士在医院健康教育中应有的作用。3.2加强医疗法律法规学习，提高自我保护意识，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识，增加护士法律意识，使护士认识到护理记录是重要的法律文书，知法、懂法、守法，从而使护理行为合法。3.3制定护理文件书写质量标准，成立科室质控组，实行质量承包责任制和责任追究制，首先是当事人自查自控。其次是质控责任人每天下班前将护理记录按标准逐项检查，修改存在的问题，以达到提高护理文件书写水平的目的。做到客观

6、、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时避免不必要的纠纷，将不安全隐患消灭在萌芽状态。3.4加强专业知识学习以及书写能力的培训，加大基础理论知识、专科知识认知力度，通过护理查房、护理病历讨论、晨间提问等多种形式，培养主动思考问题的习惯，提高护士观察能力、信息收集能力、分析能力、应急能力、语言表达和文字归纳能力，树立护理文书书写质量的责任意识，全面提高综合素质。3.5加强护患沟通，完善患者健康教育，护理记录的原始资料来源于患者，护士应主动与患者沟通，收集相关资料。为了达到有效沟通，护士应掌握一些常用的沟通技巧，在合适的环境中，留出充

7、足的时间去倾听患者的谈话，加强健康教育宣教，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料。4评价护理文件书写质量是护理质量管理中的重要环节，如果未将观察到患者的病情变化、药物治疗、生命体征等情况及时书面记录，当发生医疗纠纷时，护士会失去主动性，因此在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，细致观察病情，还要增强书写中法律意识，通过以上改进措施，加强了护士整体素质及护理文件书写重要性的认识，逐渐规范和提高了护理文件书写质量，增进护患沟通，使护理工作有序开展，树立医院良好形象，更好地发挥医院技术效益、经济效益和社会效益。