浅谈骨科护理文件书写缺陷原因及对策

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1、浅谈骨科护理文件书写缺陷原因及对策曾玉春陈武梅王伟（湖南省衡阳市解放军169医院骨一科湖南衡阳423001）【摘要】目的分析骨科护理文件书写存在的问题，查找原因，规范护理文件的书写。方法对出院病历中的200份骨科护理文件进行检查分析。结果护理文件书写中存的主要缺陷为医护记录时间内容不统一；记录书写不及时准确内容不全面，字迹不清晰，内容不连贯等问题。结论护理管理者必须加大护理文件的检查与管理力度，重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培养，以规范护理文件的书写。【关键词】骨科护理文件缺陷对策护理文件是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作

2、行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录［1］。2002年《医疗事故处理条例》中明确了护理记录是病历重要组成部分，是患者有权复印的客观资料，即可作为护患双方举证的依据。护理文件书写缺陷常成为医患纠纷的一个特殊环节。因此，应引起广大护理人员的高度重视。木文对骨科护理文件书写中存在的问题进行了分析，旨在找出原因，进一步规范护理文件书写。1临床资料按照《医疗事故处理条例》及病历书写基木规范有关规定，依据江苏省卫生厅护理文件书写标准及诊疗护理规范，骨科护理常规作为书写标准，抽取2011年6月-2012年1月骨科病历200份，其中四肢骨折病历68份，手外伤55例

3、，骨关节疾病41份，颈、腰椎病36份，手术病例142份，非手术病历58份，患者住院时间5-35天，平均11天，对护理文件逐一进行检查分析。2存在缺陷2.1医瞩单2.1.1漏签名临吋医嘱执行后奋漏签名，代签名现象。2.1.2执行医嘱吋间跨度大非抢救病人，超医嘱前执行，幵医嘱吋间与执行医嘱时间相差数小时，未作任何说明。2.1.3执行医嘱吋间记录不准确非特殊病人特殊用药出现冋一病人执行不同医嘱而执行吋间一样。2.1.4药物过敏试验无结果，冇吋也不签名。2.2体温单2.2.1缺项及不完整主要表现血压、体重、大小便记录不全，记录出入量者体温单上无出入量总结，手术患者无手术吋间，

4、术后天数，医嘱冇灌肠体温单上无灌肠标记。2.2.2真实性与相符性差体温单注明患者外出，静脉执行单显示病人正在输液中，体温单显示数据与护理记录单同一时间记录数据不一致。2.2.3体温单漏输一级护理患者要奋呼吸，而体温单上无呼吸。2.2.4高热患者达39°C以上，要行物理降温，而体温单上无记录。2.2.5大手术患者要连测七天4次/日的体温,而体温单上常常出现漏测、少测1天的现象。2.3护理记录单2.3.1护理记录与医生记录不一致。2.3.2护理记录不规范，记录不及吋，用语不科学。2.3.3护理记录不全面，重点不突出。2.3.4护理记录书写形式不规范，记录内容不客观。2.3

5、.5护理记录缺乏及吋性。2.3.6护理记录缺乏连续性。3缺陷原因分析3.1护士法制意识淡薄，自我保护弱，工作中只注重做，不注重书写。3.2护理记录基本功不够，责任心不强，缺乏慎独和科学的工作态度。3.3新护士多、知识缺乏，不知相关疾病的护理要点，不能确立正确的相应护理措施。4对策4.1加强法律知识学强化法制意识在组织《病历书写规范》培训的同吋，还结合学4《医疗事故处理》和《新刑法》等相关法律法规内容，力求使本科护理人员充分认识护士的法律责任和义务，做到学法，懂法，守法。在各项护理实践活动中严格用法律规定约束自己的行为，维护法律的尊严，保护患双方的合法权益。在护理记录书

6、写过程中做到严谨、细致、认真、及进、完善。4.2加强督促检查，制定奖惩制度，提高护士慎独和科学的工作态度，把好自我书写关，自查自评。科室质控小组每周负责本科护理文件检查，督促护士按规范书写。护士长每日对危重护理记录进行检查，发现问题及吋解决。对质量高的病历进行展评、奖励，质量差的根据情况予以批评或惩罚。4.3明确书写要求，制定书写质量标准。根据卫生部最新《病历书写基本规范》中要求，结合本科室存在问题，制定切实可行的护理病历书写规范，明确护理记录是记你所做的，做你所记的。4.4加强护理人员业务学＞J,提高护理人员整体素质。鼓励支持护理人员学习专业知识，通过自学，定期组织

7、学习讲座等多渠道多方式学习，提高护理人员观察能力，分析问题能力，语言表达及文字归类能力，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，保持护理病历与医疗病历的一致性。4.5制订护理记录标准模式，提高书写质量。由护士长组织本科护理骨干，集思广益，对本科常见疾病根据I、II、III级护理要求按大、中、小手术层次，按《病历书写规范》规定的记录频次，逐一制订病程发展，转归不冋阶段的“标准护理记录模式”，并装订成册，以供全科护理人员在书写护理记录时有针对性参考，尤其是低资护士和轮转护士参考。总之，随着社会的发展和患者法律意识的增强