浅析我科护理文件书写缺陷原因及对策

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1、浅析我科护理文件书写缺陷原因及对策赵丽(四川省三台县人民医院内科四川绵阳621100)【摘要】目的探讨我科护理文件书写质量及干预对策。方法随机抽查2014年1月至2014年5月我科100份病历，对护理文件书写质量进行检查，针对存在的问题提出相应的改进措施。结果通过改进护理文件书写准确性有所提高。结论将改进的护理文件书写方法用于护理文件质量控制中，能明显提高护理质量，减少医患纠纷。【关键词】护理文件书写缺陷对策【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)23-0366-0

2、2护理记录是护士在护理活动中形成的文字、符号、图案等资料的总称。是病历重要的组成部分。护理文件的书写质量是衡量护理质量水平的标准之一。护理记录必须客观、真实、准确、完整，体现连贯性、一致性，确保书写规范。以防范风险、减少纠纷。我院自2010年幵展优质优护理示范工程以来，参照国家和四川省卫计委颁发的相关文件和通知，规范了各种表格式护理记录。我科乂根据木科专科特色,制定了一系列护理表格式记录单。一、一般资料与方法随机选取我科2014年1月一5月100份病历，根据我院制定的护理记录评分标准，就护理文件书写质量

3、检查。平均得分93分。二、存在的问题1、体温单：绘制与测试值有误差，特别是物理降温后，绘制的值与护理记录不一致较多。有漏填大便、尿量、血压、体重、皮试阳性结果、过敏药物等。危重病人24小时出入量有漏填或错填。2、血糖监测及胰岛素注射表：这是我科自行设计的最具专科特色的表格。在填制吋出现楣栏不全、页码错误、日期漏填。记录血糖值吋吋间、结果、签名冇漏填现象。胰岛素注射记录冇先签后打或注射后未签现象。3、医嘱执行单：责任护士在执行医嘱后未签字、或先签字后执行，导致执行时间与护理记录时间不符。4、医嘱单：临吋医

4、嘱漏签较多，执行吋间有误，特别是皮试吋间，缺乏逻辑性。还有抽血标本采集及输血后双签名有漏签现象。5、住院病人安全评估表：主要是病人（家属）签字及手印不规范。6、压疮评估表：未写明院外压疮来源。对难免压疮评分不细，部位不全面。个别评估分数有误，措施不到位。7、首次护理记录表：冇缺项，生命体征值与体温单不一致，入院吋间冇误，收集资料不全面，专科处置未体现个体差异。8、交班报告：楣栏不全，字迹潦草，观察内容不全面。9、危重病人护理记录单：楣栏不全，修正诊断未及吋填写，贞码错误，有粘刮、涂改现象，字迹潦草，出入

5、量计算有误。记录缺乏完整性、及吋性、连续性，观察不仔细，处理后未及吋进行效果评价。三、讨论1、原因分析1.1主观原因①我科护士年龄偏低，大多数为低年资护士。她们基本功不扎实、业务知识欠缺、自主学习能力较差，与临床要求存在很大差距。②责任心不够，慎独精神欠缺。对工作缺乏主动精神，抱着“多写多错，尽量少写”的思想。对病情观察不全面、不仔细，处置记录不及吋。③未按要求正确修改，为了图省事，采取粘、刮、涂等方式修改。④自我保护意识不强，风险意识薄弱，没有意识到工作中存在的法律风险。1.2客观原因因为我科收治病种

6、多，病员病情复杂、危重。使我科护士在这种高风险、高强度的环境中超负荷工作，使她们无法事事考虑周全，对待每一个病例无法做到十分完善。2、对策2.1组织学＞j。每月组织科室护士学理论知识和技术操作。理论知识包括业务知识、政策法规、沟通技巧。学习后采取提问、操作考核等方法以达到学0的。2.2加强培训。包括专科知识和护理文件书写的培训。针对我科收治病种，有针对性的加强专科理论知识和技术操作学习、考核，并逗硬奖惩。专科知识丰富了，护理文件书写也就得心砬手了。通过护理查房、疑难病历讨论等提高业务水平。2.3建立科室

7、护理文件书写质控小组。由护士长扪任组长，总务护士及责任护士为组员。负责运行病历的质量检查，每天审核、把关、签字。发现问题及吋修改。进行环节质控，不再过分依赖终末质控，。2.4加强三级质控。护理部每月将护理文件书写方面的问题汇总后通过护士长会议传达给科室，科室组织人员讨论分析，提高改进方法。参考文献[1】边瑞军，张素萍，孙文环.护理文件书写质量的调查分析.中国医药指南.2013年2月第11卷第5期688-689.[2】周兴华.护理文件书写质量现状分析及干预对策研究.中国现代医生.2013年11月第51卷第

8、33期144-146.[3】陈黎明，姜秀文，张艺，杨东平.基于优质护理服务示范工程的护理文件书写表格化改进.护理学杂志.2011年第8期14-16.