危重护理记录缺陷原因分析与对策

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1、危重护理记录缺陷原因分析与对策來源:中华医护好网学术部推荐作者:张剑发布时fnJ：2013-09-1311:10浏览次数：133危重护理记录缺陷原因分析与对策张剑丹东市人民医院辽宁丹东118000摘耍忖的完善危重患者护理记录书写，提烏护理记录书写质虽。方法随机抽取危重病人护理记录925份，由护理部专人按卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的相关规定及《医疗事故处理条例》进行质虽检査。结果发现危虫护理记录存在内容空洞不完整、缺乏连续性、准确性、记录不及时不客观、字迹潦草'内容与医生病历或医嘱不符、缺乏告知宜教记录等。结论加强护士的法律意识、规范护理行为、强化专业知识和病丹书写知识培训

2、、加强医护、护患间的沟通交流，保证护理记录的真实性、科学性及完整性，捉窩护理记录书写质量。关键词护理记录：缺陷分析；对策危更护理记录是护理人员对更症患者病情观察和实施护理措施的原始文字记戦，是危重症患者护理工作的匝要组成部分［1］,也是重要的法律证据。査症护理记录的书写必须及时'准确'完整、规范，并妥善保管［2］°然而实际工作中护理记录还存在诸多问题，本文针对护理记录书写中存在的缺陷和不足，进行分析，提出防范措施。1资料与方法随机抽取我院2010年1月~20门年1月危重病人护理记彖925份，由护理部病历质屋检資小组，按照卫生部下发的《病历书吗基本规范（试行）》的相关规定及《医疗爭故处理

3、条例》进行质虽检査和评价。2护理记录中存在的主耍缺陷2.1内容空洞、不完整危重护理记录是一种完娜的客观的资料，只有完整的资料才能准确的反映精惜转归。在925份护理记录中，有53份占5.8%存在记录内容公式化，护理措施及过程记录不全面等情况。2.1.1对发现的病情变化或护理问题有处理、描施但无结果2.1.2对发现的病情变化或护理问题有结果但无处理过程如12月3日15：00为病人拔除导尿管。之防既没有留捏导尿的记录，也没有留捏导尿过程的观察记录。2.1.3护理记录记录内容不完整如患者重症监护期何留灣导尿，留豐及过程的观察都很好，但转科、转院、出院等未记录尿管是否拔除。2.1.4对专科护理重

4、点观察和检査记录不详或无记录如脑出血患者未记录哺孔、反射等情况；骨科未记录足背动脉搏动、皮温等情况。2.1.5擒人的特殊用药、待殊治疗、待殊检查、用药后的反应等无记录。2.1.6在转科交接过程中，护理记录页数的丢失或交接过程内容不完整。2.2记录不连贯，缺乏连续性危匝护理记录必须体现护理匚作的连续性，因为护理记录记载了护士对病人治疗护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据［3］。而在925份护理记录中有27份占3%的记录存在记录不连贯问题。2.3存在不及时，不客观现象客观性、及时性是护理记录书写的基本原则，在925份护理记录中有18份占2%的存在对摘惜变化和执行医呱记录不及时悄况。病人发

5、生的病情变化未及时记录，如9：00患者压眶无反应，护理记录直至12：00才描述神志不清，无神志描述。未根据医卿的要求及时记录如医嘱10：00口服凝血酶，而护理记录16：00才记录口服凝血酶50052.4缺乏准确性危重护理记录具有一定的科学性，耍求所记录的数据正确、陈述淸楚，并能准确的反映病人的客观状况及护士为精人捉供护理服务的孔实过程［5］。在925份护理记录中有21份占2.3%存在数值及医嘱不准确、内容陈述不准确等问題。2.4.1记录医剜或数值不准确如给子鼻塞式吸氧1-2升/分，应直按记录实际给氣世是多少。又如陕嘱为“持续吸氧”，而护理记录成“间断吸氧”。2.4.2表达内容不准确如记

6、录"调整升压药滴数”或“患者口服降压片"。而未交待具体滴数、是否经过医生同意或遵阪嘱，以及降压片的名称与片数。2.4.3存在主观判断性语盲记录内容中参杂护士的主观见解和评价，而菲客观的情况记录。如记录“患者生命体征平稳、患者血压偏高”等。2.5缺乏告知宜教的记录知情同盘对患者是权利，对医护人员是法律义务［6］。在925份护理记录中有30份占33%缺乏各种告知和健康宜教的记录。护七不逍视吿知，未将宣教吿知的过程及吿知的结果记录在护理记录中，在发生纠纷时，无法保护自身利益。2.6字迹潦草、涂改多有的护士为了保持记录的整洁或图方便就用涂改液、刀片等除去原有笔记或在原错字上描改，在925份护理

7、记录屮有17份占1•9%存在字迹潦草、随意涂改等问题，虽然只占少数，但必须婆符合法律要求，不能忽视。2.7护理记录与医生病历或医嘱不相符在925份护理记录中有10份与医生病历记载不和符合或沖盾的现象占1•1%,较易引起法律纠纷。如医疗记录"患者神志恍惚”，而护理记录"神志淸”。如医生医嘱为"禁食"，而护理记录“想者饮水150亳升”。乂如医疗记录22：25病人经抢救无效死亡，而护理记录记录病人死亡时间为22：20。3上述问题的原因分析3.1护理人