危重病人护理记录中的缺陷分析与对策

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1、危重病人护理记录中的缺陷分析与对策张春兰肖珉韩素霞马金风赖平平张静(大庆油田总医院呼吸内科黑龙江大庆163001)【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)33-0300-02【摘要】目的了解危重病人护理记录中的缺陷问题，分析其影响因素，并提出护理对策，以提高护理记录质量，使其更加符合《医疗事故处理条例》等对护理记录书写的规范和要求，减少医疗纠纷。方法对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查，将其主要护理缺陷进行统计分析。结果查出缺陷36处，包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷，护理计划实施及效果评价、护理计划的制定与修改

2、等缺陷。对策：加强对护士法律知识及专业知识的培训；制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准，针对缺陷提出改进措施；加大检查力度；弹性排班，合理用人。【关键词】护理记录缺陷护理对策危重病人护理记录是指护上根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理的客观记录，它适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的住院病人［1］。在《医疗事故处理条例》颁布实施后，护理记录已作为举证的重要客观资料，因此，对护理记录的准确性提出了更高的要求。为了解我院危重病人护理记录中存在的主要缺陷问题，进行了调查分析，现报告如下。1材料与方法1.1病例资料：随机抽取150份2007年1月一2008年10月，曾在我院

3、呼吸科治疗的危重病人护理记录单132份，由其它科转送我科监护的护理记录18份，其中27份特护记录中有抢救记录。1.2方法：设计缺陷问题分析调查表，调查内容为病情观察及描述、护理计划的制定与修改、护理计划的实施与评价、出入量的记录、用药记录、护理记录单的整改效果6方面14个小项B,再按对危重病人护理记录的规范要求，对150份特护记录单进行逐项检查，一处问题计缺陷一次，将记录的缺陷问题进行统一分析。2结果150份危重病人护理记录单中，查出缺陷36处，其缺陷构成及排位见表1。表1记录缺陷构成及排位3缺陷问题分析3.1出入量记录：护理记录书写规范要求准确及吋地记录病人每昼夜所有的摄入量

4、及排出量，在调查中，该项缺陷排位第一。3.1.1在调查中，漏记问题较为突出，冇6处，主要表现在夜班及中班护士书写的护理记录中，由于此吋段病人相对多，护理人员少，工作较繁忙，往往是执行单上护士签名的输液组数与护理记录单中的输液组数不相符；或者是护理记录中有放尿的记录，却未见量的记录，使之漏记、少记。3.1.2计量不准确，主要表现在稀大便含水量未估计，正常人每天排便100〜200g。含水150〜250ml,稀大便含水量增加，便秘吋含水量减少。在调查中发现大便均用“克”为计量单位，而未估计含水量，也未计入出液量中。3.1.3我院护士记录书写规范要求，液体出入量应当记录前一日24h的出

5、入总量,总结液量要准确及时，为动态观察病情变化提供依据。在调查中发现，总结不准确，缺陷有2处，其中1处未将呕吐液200ml总结入出量中；另1处是由于夜班护士计算错误导致与实际出入量不符。3.2用药记录：该缺陷排位第二。主要体现为用药后未记录，特别是在抢救病人后补记的护理记录中，在冋顾性记录时常遗忘某些重要项0:如护理记录栏中有静脉注射药物，而出入量记录栏中却无记录或是用药后只记录药物，未记配药的液体。3.3护理记录的整体效果：我院护理记录书写规范要求护理记录客观、真实、准确、及时、完整，应当文字工整、字迹清晰、表述准确，工作中打字笔误，出现错别字、粘贴现象，未仔细检查核对。3.

6、4病情观察及描述：观察病情是护理工作的一项重要内容，及吋准确的病情观察及描述能为病人的诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。该项缺陷排位第四，主要表现在对病人的病情观察未能突出重点。没有体现专科特点，如对于呼吸困难的病人无发绀、呼吸频率症状的观察记录；未体现病情的发展变化，如发热病人记录中，病人体温38.6摄氏度，遵医嘱给予消炎痛栓一枚肛塞，而在后面记录中则未体现用药后病人体温情况；还奋的记录不准确，如对心律的描述有时写“不齐”。3.5护理计划的实施与效果评价：1处是一腔隙性脑梗塞瘫痪（性肺炎）制定了每小吋1次的翻身计划，而在护理记录中有一处漏记了翻身记录，询问当事人，确认已执

7、行而忽略了记录。另3处缺陷是计划实施后无效果评价。如院外病人带入压疮吋，皮肤己有压红、水泡的记录，而经局部悬空、减压、勤翻身或用氯霉素粉清创包扎等治疗后无效果评价。3.6护理计划的制定与修改：主要表现在未及时制定计划1份；未及吋修改导致与病情不符1份，气管插管病人以拔管，护理单未体现拔管，仍按气管插管护理。4影响因素分析发生缺陷的人员中，护理记录缺陷发生率与护士年资有关，即年资越低，记录缺陷发生率越高，特别是工作年限在两年以下的护士缺陷发生率较高。护理记录缺陷发生率与护士的工作量有关，中午班