护理记录存在的问题及书写要求

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1、护理记录存在的问题及书写要求《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定，护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。要求在病历中一并保存。护理记录体现不医院护理质量、护理记录承载着病人的信息，受到法律制约，面临病人社会的挑剔。护理记录包括：一般患者护理记录单危重患者护理记录单特护记录单生命体征观察单出入量记录单手术护理记录单护理记录的原则：客观真实准确及时完整要记录客观资料，不做主观分析。记录书写应当使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。一、护理记录中存在的问题1、护士主观记录、描述模糊不量化、客观性差。生命体征平稳，各项生命体征较平

2、稳，患者日间无发热，血压较高，血糖偏高，现患者低热，嘱其多饮水。状态一般，精神状态较差。21：00记录晚间可安静入睡。2、记录相互矛盾生命体征平稳，SpO₂70-90％;意识模糊、呼之不应；精神萎靡、呼之不应；护理记录与体温单记录不一致（体温单、出入量）3、病情观察未突出重点，记录未体现专科性，千篇一律，为体现个性（1）21:00观察患者晚班精神状态一般07:00患者昨日晚间精神状态较差∙∙∙∙∙晨起精神状态较差，T：37.0℃。交班继续观察患者老年女性，体质较弱，肺那感染较重，有发展至败血症、感染性呼吸衰竭的可能。继而出现心脏衰竭甚至多器官功能衰竭，加之患者进食差，可能出现

3、离子紊乱，而危及生命，故报病危。详见危重患者记录单。（2）1-3入院1-48:006:00T：36.5℃患者夜间病情平稳，晨起精神状态尚可，常规标本已留取。1-79:27患者现病情危重，故报病危。详见危重患者记录单。（3）患者于10:51步入病房诊断：糖尿病肾病。主诉：多饮、多尿、（）间断双下肢浮肿2年，间断呼吸困难1个月，恶心、呕吐1周。观其精神状态差。遵医嘱予内分泌科Ⅰ级护理，对症治疗。患者为老年女性，糖尿病诊断明确，已合并大血管及微血管病变。目前存在心衰，随时有可能因心衰加重而危及生命，故报病危。（4）心衰、患者神情、语明、∙∙∙∙∙∙1、解决问题言语不清（问题、措施、

4、效果）记录不连贯SpO₂96％口服倍他乐克25mg物理降温∙∙∙∙∙∙15:30入院Bp200/80mmHg15:50遵医嘱口服硝苯地平10mg，半小时后测Bp便秘、拔尿管后排尿的观察；止痛剂应用效果评估；镇静剂应用效果∙∙∙∙∙∙2、用语不当、赘述过多(1)患儿因咳嗽、呛奶，加重1天。于5:48入院。观察R66次/分，心率130次/分。遵医嘱给予血氧饱和度监测。氧饱和度可维持在90％以上。(2)患者今晨起自觉发冷，体温渐升高至少38.7℃，伴咽痛，无其他部位感觉症状，无出血倾向，复查血常规∙∙∙∙∙∙（3）过敏性休克：精神状态差17:40吸氧流量2L/min地塞米松静滴17

5、:50患者血压降至70/30mmHg遵医嘱给予生理盐水250ml肾上腺素1支现口唇紫绀、呼吸困难有所减轻。心率为54次/分。21:00患者因有呼吸困难，血压下降、心率减慢，病情危重20:59报病危口唇紫绀已减轻转为粉红色呼吸困难已减轻给予患者测量Bp（4）患者因宫颈癌今日在硬膜外麻醉下行∙∙∙∙∙∙手术，术中顺利，测Bp90/60mmHg观察：切口敷料包扎完好、无渗血；尿管通畅、尿色清；引流管通畅，引出血性液体；更换体位好，皮肤无压伤。给予去枕平卧位6小时，（腹）部压沙袋6小时。因术中失血700ml，遵医嘱报病危。术后当日记录：未诉不适7:30患者晚间无胸闷、气短、呼吸困难、

6、大汗淋漓等其它不适主诉。（5）患者39.3℃入院危重记录中青霉素皮试青霉素皮试阴性嘱患者放松心态，保持愉悦心情（6）患者现血压高，报告后未予特殊处置患者血压偏低，报告医生，给予调整升压药物患者血压升高，协助翻身，按摩受压皮肤，预防压疮15-30min巡视病房一次有痰及时吸出睡眠较差小便正常协助翻身，按摩后背1、空项涂改他人代签名缺乏可信度2、记录不及时（1）记录不能按时完成（2）特殊治疗（用血、化疗、检查）当日无记录（3）病情变化不能及时反映8、主诉描述不恰当：间断尿化验改变10年多，双下肢浮肿1周反复心悸、胸闷、四肢乏力10年，加重3个月周身弥漫性红斑、风团样、痒伴轻微呼吸

7、困难1小时3、缺乏健康教育停Ⅰ级护理改Ⅱ级护理定于明日上午在全麻下行鼻内窥镜鼻窦手术21:00患者无不适主诉，观其精神佳，术前常规医嘱已执行出院指导已做一、护理记录书写要求1、新入院护理记录记录内容：首次护理记录，护士应于病人入院接诊班次内完成记录T、P、R、Bp并注明测量时间记录入院时间、入院方式、诊断、病人主诉、病情观察医嘱下达的护理等级、特殊治疗、护士给予的相关教育内容记录要求：入院当日，白、晚、夜三班记录2、围手术期的护理记录记录内容：（1）术前记录：术前1日记录术前准备，病人情况及术前教育。术