护理文书书写中存在的问题与对策

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1、护理文书书写中存在的问题与对策湖南省人民医院眼科湖南长沙410005摘要：目的：分析眼科护理电子病历书写中存在的问题，积极探讨相关解决对策。方法：收集我科2012年1月-2013年1月住院治疗7d以上的600例患者病历，根据护理文书书写相关标准，分析书写中存在的问题，积极探讨解决问题的相关对策。结果:600份病历中，有问题护理文书40份（不合格率6.67%）,主要问题依次为：体温单缺陷（47.50%）、医瞩单缺陷（17.50%）、血糖监测表缺陷（12.50%）、危重患者护理记录缺陷（10.00%）、护理评估单缺损（12.5

2、0%）。常见书写问题括：记录不及时（25.00%）、治疗性措施记录多（20.00%）、病情描述不清（17.50%）、医护记录不符（10.00%）、复制粘贴问题（20.00%）、书写不规范（17.50%）。各种原因所占比例差异有统计学意义（X2=10.22,P=0.00）o结论：在眼科护理电子病历书写中存在一定的问题，加强护理人员护理文书知识培训，加强对护理病历书写的监督，逐步完善电子病历系统，减少书写存在的问题，提高护理文书书写质量，促进护理学科健康发展。关键词：眼科；护理电子病历；书写；问题；对策护理文书，乂称为病历，是

3、医院重要的档案资料，是患者就医的全部医疗、护理记录，主要括门诊病历和住院病历。护理文书的书写是当代护理人员重要的一项工作，准确完整地记录病案，可为再次入院患者的诊断、治疗及护理提供依据，同时为流行病学的调查提供重要信息。护理文书书写质量不仅体现了护理人员的工作态度、技术水平、业务水平，同时直接反映了医院服务质量和技术水平［1］。随着电子病历广泛应用于临床中，病历书写质量普遍提高，但在实际工作中，也出现了一些新的其体问题。木文回顾性分析我科住院患者病历档案中护理文书问题，综合探讨并分析，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料

4、收集2012年1月-2013年1月，于我院眼科住院治疗7天以上的600例患者病历资料。1.2研究方法结合护理文书及病历书写相关规范和要求，对所收集的600份病历书写情况进行逐一复核［2】，尤其是注意复核病历中的体温单、临吋医嘱单、长期医嘱单、血糖监测表、危重患者护理记录、护理评估单等。2结果在本组收集的600份病历中，存在书写问题的病历冇40张，不合格率为6.67%,其中体温单缺陷19份（47.50%）,医嘱单缺陷7份（17.50%）,血糖监测表缺陷5份（12.50%）,危重患者护理记录缺陷4份（10.00%）,护理评估单

5、缺损5份（12.50%）。护理文书书写主要存在的问题包括记录不及吋、治疗性措施记录多、病情描述不清、医护记录不符、书写不规范、复制粘贴问题等，各种原因所占比例差异有统计学意义（X2=10.22,P=0.00）详见表1。3讨论3.1护理文书书写存在的问题分析在本组研究中，护理文书书写不合格率为6.67%,主要存在的问题包括记录治疗性措施多占20.00%,记录不及时占25.00%，病情描述不清占17.50%，医护记录不符占10.00%,复制粘贴问题占20.00%，书写不规范占17.50%。具体问题分析如下。3.1.1医护记录不

6、符同一位患者的医疗和护理记录相差较大，如患者入院吋间、入院吋症状、体征的描述不同，临床抢救时，会发现护理文书中所记录的抢救吋间、死亡吋间存在较大的差异。这与护理人员缺乏严谨负责的工作态度有关。3.1.2记录不及吋本文发现记录不及时所占比例较高，主要是病情变化吋未及吋记录,待病情恶化吋再写冋忆性记录；或由于工作繁忙，未及吋书写护理记录，出现漏记、补记等。记录不及吋导致内容缺乏连续性，无法准确反映病情动态变化。3.1.3治疗性措施记录较多忽视了心理护理、健康教育、观察护理等措施的记录，如未记录各项措施实施前后的情况、安全知识宣

7、教、饮食和生活指导等。3.1.4病情描述不清导致信息来源出现误差，不能为临床诊断、治疗及护理提供准确的参考依据，与护理人员业务水平、专业水平偏低有关。3.1.5患者病情反映不清部分护理人员未阅读和修改护理记录，直接套用前一班护理记录，无法准确描述患者病情变化，使病历书写流于形式。冋吋电子病历系统中存在相关疾病的病历模板，护理人员过分依赖或完全套用电子书写模板，査看不认真。这主要是由于自身责任心缺乏所致［3】。(6)书写不规范，病历用词必须规范严谨，部分护理记录首行未空两字，标点符号使用不规范。输入错误导致少字、多字、错字等

8、，拼音输入导致错字等。3.2解决护理文书书写问题的相关对策3.2.1加强护理文书书写培训护士长或护理骨干人员组织护理人员进行文书书写培训，内容包括护理文书书写原则、要求、规范、内容等，并制定一份标准规范的文书样板供护理人员参考。科室护士长或护理部人员应不定期抽查护理文书质量，开展相关培训活动，将其纳入年