我院护理文书书写存在的问题及改进对策

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1、我院护理文书书写存在的问题及改进对策谭丽荣(房县军店镇中心卫生院湖北房县442104)【摘要】目的分析护理文书中存在的问题，制订相应的措施。方法分析2012年1一3月份的在架运行护理病历。结论护理文书书写存在一些问题，应强化护士的法律意识，加强护理文书的质控环节管理等措施。【关键词】护理文书问题改进对策【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)25-0044-01护理记录是护理人员对患者观察和实施护理措施的原始文字记载，是病历质量中的重要组成部分之一。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书也将

2、成为医疗机构举证的重要依据。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，规范护理文书书写，减少由于护理记录缺陷引起的医疗纠纷，提高护理书写质量。1我院护理文书存在的问题2012年1一3月份病历，每名护士每月10份，似括体温单、医嘱单、首次护理评估单、护理记录单、手术清点记录单，检查内容包括楣栏、一般项目栏、页码、格式、医嘱的执行情况、护理措施、各项指标的动态变化及病情转归的记录。根据《卫生部病历书写规范》和《湖北省卫生厅病历书写规范》［1］的有关规定，对我院的护理文书书写情况进行现场质量检查。①体温单绘图不规范，“X”和红“•”，绘制大小不一致，连线不清晰，个别漏填血压。②医嘱单签字不及时

3、，或直接代签其他护士的姓名；皮试结果漏填；签名时字迹潦草难以辨认。③住院首次评估单完成不及时，有缺项、漏项、错项现象较多，采集的信息资料与医生的不符。①护理记录单涂改、黏刮处较多，个别护理记录错字多，医学术语表达欠清晰，语序错误；病情观察记录不及吋、不完整，对危重、特殊患者动态病情观察不仔细；同种疾病患者的护理措施千篇一律；冇的护士不巡视观察病情，而是凭主观感觉或摘抄医生的病程记录，从而影响护理记录的真实性；护理记录缺乏动态性、连续性、完整性，如心衰的患者入院时记录双下肢水肿，下一班及以后的班次均无水肿的观察记录或效果评价；微泵硝酸甘油的病人，医嘱和输液卡上都写明据血压调，护理记录

4、单上填写8:00泵入5.0ml/h,直至15:30泵结束，期间无动态血压监测记录及微泵速度记录。在医疗活动中，护士做的大量工作，没有全面体现出来。②交班报告未交待观察的主要事项，有的科室仅交待患者姓名、诊断，忽略了病情和护理问题。③输液卡签字不规范，配药、换药时不能正确执行“三査七对”，输液滴速与医嘱不符。2原因分析①护士责任心不强。一是由于护理工作依从于医疗的影响，护士缺乏主动观察、沟通、分析问题的能力；二是护士没有足够认识到护理工作的重要性，没有那种“健康所系，性命相托”的责任感和使命感，只是为了应付当班的治疗、书写任务而上班。②护理人员法律意识淡薄，未充分认识护理文书的重要性

5、，对引起的法律后果缺乏了解，自我保护意识淡薄。③护理业务知识缺乏，由于我院是乡镇级综合性中心卫生院，学习氛围不够浓厚，长期以来养成的惰性使大家疏于学习专业知识。其次，年轻护士理论知识掌握不牢，没冇临床经验，还不爱学＞』、不爱请教，观察病情时不知从何处着手，记录抓不住重点。④护理人力资源不足，一是由于社会对护理职业的偏见，部分护士不愿从事本专业工作；二是随着医药卫生体制改革推进，卫生院人员编制受限，护士人力资源也相对短缺，加上护理工作繁忙，没有足够的吋间和精力很好的完成文书书写等各项护理工作。①护士长职责履行不到位，科室护士长对本科室护理质量控制没冇计划和预期0标，对工作中少数护理质

6、量意识淡薄的护士，有时碍于情面，不便当场纠正与指导。3改进对策①加强法律知识的学习，组织护士学习《医疗事故处理条例》及湖北省《护理文书书写规范》、《护理安全管理》，举办“医患纠纷模拟演练”，增强护士法律意识。②加强学4和交流，护理精力是患者病情变化及苏治疗过程的客观反映［2】,是医务人员服务质量和技术水平的体现［3】。有的护士基础知识差，业务素质不高，因此，医院要加强护理人员的培训。首先加强学习护理文书书写标准，掌握护理记录书写要求。苏次，带领护士长、科室骨干到上级医院或做得好的兄弟医院学习，鼓励护士参加专科学AI和护理学会组织的学术讲座，提高理论知识水平。护理部按照培训教育计划定

7、期组织三基知识培训和专科护理常规学提高护理记录质量。③强化责任心，培养爱岗敬业精神，对粗枝大意的护士，利用制度进行约束，同吋要吋吋督导、刻刻提醒，帮助她们认识护理文书书写之类的重要性［4】。护士长平吋要多了解护士的工作心态和工作的薄弱点，实事求是指出工作中的缺点和错误，多用鼓励性语言，经常指导护士深入病房巡视、沟通，客观真实的收集病人资料，才能保证记录的准确真实。［5］④加强各环节质量控制，层层把关，提高护理文书书写能力。终末质量控制解决不了根本问题，反而会使护士产生