护理记录单中的常见问题及对策

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1、护理记录单中的常见问题及对策毛海英（岳阳职业技术学院护理学院414000）【摘要】目的对我院护理记录单中存在的常见问题及对策进行探讨，为提高护理质量及医院质量管理水平提供一定的参考。方法以随机抽样的方式，抽取我院2009年7月至2012年7月的560份护理记录单，对其中存在的问题进行总结和分析，并提出相应的对策。结果560份护理记录单中，存在的主要问题括：文字涂抹修改203份（36.3%）,记录项目不完整212份（37.9%）,前后护理记录不符90份（16.1%）,医护记录不匹配55份（9.8%）。结论护理记录单的书写质量，与护理人员的职

2、业道德、业务素质、医院质量管理水平等多个方面的因素有关。经常性的分析总结护理记录单中存在的问题，规范护理记录单的文书写作,着力提高护理记录单质量，可以有效的避免医患纠纷。【关键词】护理记录单质量管理法律医患纠纷道德【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）30-0178-02护理记录单是记录护理过程的主要方法，是病人病历的一部分。护理记录单括文字记录、图表记录、符号记录等，是反映医护措施落实情况的重要法律依据［1］。完整准确的护理记录对于护理人员工作的交接，掌握患者的病情变化，为临床诊断和治疗提供有意

3、义的信息，都有着重要的意义［2］。木文对我院2009年7月至2012年7月的护理记录单中存在的常见问题及相应的处理对策进行了分析，现报告如下。1对象与方法1.1一般资料以随机抽样的方式，抽取我院2009年7月至2012年7月的560份护理记录单。护理记录等级评价为：特级56份（10.0%）,I级383份（68.3%）,II级90份（16.2%）,III级31份（5.5%）。1.2资料整理方法由专人负责查阅护理记录单，并按照病历书写规范要求，对护理记录单中存在的问题进行归类和统计。分析问题产生的原因，并提出相应的对策。1.3统计学分析方法采

4、用EXCEL2003软件录入数据并进行分析，计数资料采用频数和率表示。2护理记录单存在的问题560份护理记录单中，存在的主要问题包括：文字涂抹修改203份（36.3%）,记录项目不完整212份（37.9%），前后护理记录不符90份（16.1%）,医护记录不匹配55份（9.8%）。3讨论3.1护理记录单的重要性随着社会的进步和人们法制意识的提高，病人对护理人员的工作要求也不断提高。客观准确的记录病人的病情及治疗过程，是护理人员的一个基本要求，也是在当前医患矛盾加剧的情况下必须引起重视的重要环节［3】。由本研究结果可以看到，文字涂抹修改，记录

5、项S不完整，前后护理记录不符，医护记录不匹配是目前护理记录单中常见的问题。3.2常见问题的剖析3.2.1涂改现象护理记录单的真实性是医疗文件的基本要求，也是医患矛盾争论的重点之一［4】。0前，涂改现象在我院的护理记录单中十分常见，是我院护理记录单存在的主要问题。涂改的地方包括护理吋间、体温记录、给药时间、用法及用药剂量等。冇的护理记录单其至在医嘱签名也出现了涂改，这可能会造成一定的法律风险隐患。3.2.2护理记录的内容不完整一份完整的护理记录，除了记录患者的医嘱情况以外，还应把日常工作中观察到的患者病情变化情况，以及护理措施措施实施后的效

6、果加以记录［5】。而本研究发现，护理记录的项0不完整，内容不完善，是护理记录单中的一个常见问题。经综合分析，认为这与冇的吋候护理人员工作过于繁忙，人员配置相对不足有关。护理人员需要填写多个护理记录单，工作量较大，导致苏没有精力去认真书写护理记录单。这个现象在夜班护士中尤为突出。比如护理人员发现患者出现了体温升高，并及时进行了物理降温等处理，但是由于有其他事情的干扰，导致没有及吋将病人的病情变化及护理过程进行详细的记录，使得护理记录单的内容不完整。有的护理人员为图方便，仅在记录中书写“留置尿管”，但未花时间写明具体的护理操作措施。3.2.3

7、前后护理记录的不符护理记录是一个连续的程序化过程，注重前后记录的一致性。在交接班的过程中，前一个护士对病人实施了护理措施，接班的护士应继续观察护理的效果，记录病人的反应情况。而在实际工作中，有的护理人员工作责任心不强，没有严格按照交接制度进行妥善的记录和转交，使得护理记录出现空缺或前后不一的情况。这种前后护理记录的严重不符，患者往往会认为护理人员故意修改病历而产生不满和怀疑，为医患纠纷的发生埋下了伏笔。3.2.4医护记录不匹配医生和护士对于患者基本资料、临床症状、治疗效果的记录会奋所偏差，这与医护人员缺乏有效的沟通等诸多因素有关。比如患者

8、给医生报告的年龄为实际年龄，但是给护士说的是虚岁年龄，这就会使医护人员对患者年龄的记录出现不同。又如，医生对患者意识状态的评估为清醒，而护理人员结合自己的专业知识，认为患者的意识状态为模糊。再