手术护理记录单中存在的问题分析及其对策思考

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1、为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。手术护理记录单中存在的问题分析及其对策思考　　【摘要】通过对手术护理记录过程中存在常见问题的归纳分析，从大量的资料中发现，医护人员在手术过程中对手术护理单的使用不当，甚至在记录过程中存在一些严重的错误。本文通过了几个方面对一些常见问题进行了原因分析，提出了自己的几点可行性思考，以此，增强护理人员在手术过程中记录的客观性和真实性。　　【关键词】手术护理；记录单；存在问题；对策思考为了

2、充分发挥“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备的作用，我们不仅把资源运用于课堂教学，还利用系统的特色栏目开展课外活动，对学生进行安全教育、健康教育、反邪教教育等丰富学生的课余文化生活。为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。　　手术护理记录单是对医院患者的手术过程客观的文字记录和数据的记录，包含了患者在手术中输血、输液、管道及其器械清点、所用材料等具体的护理内容。这不仅是临床诊断、教学研究、科学研究的第一手的资料，而且还是

3、处理医疗纠纷技术鉴定的重要的材料。笔者通过对我院近年来手术护理记录单的大量分析，发现经常会出现一些问题，不得不引起医护人员的高度重视。譬如，记录中存在疏忽和遗漏，数据的录入存在错误，记录单的使用不规范，手术护理记录不详尽等问题。究其原因，大致归纳为，护理人员对记录工作的重要性认识不够，护理人员与手术医师的沟通不到位，护理人员的责任心和执行力不够。对此，笔者认为应当提高护理人员的工作意识，增强护理人员的责任意识和强化护理人员的执行力度，认真做好手术护理客观、真实和全面的记录。　　一、存在的问题　　缺项。记录过程中的疏忽和遗漏，护理人员对手术记录工作的不够重视

4、。有些护理人员为了省事情，责任心不强。在记录过程中偷工减料，把一些必要的信息情况漏写，如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够做到必要记录；对患者的病例情况如体重、皮质、药物过敏情况等没有做到详尽记录；记录不详尽、不全面，经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等。护理人员必须在手术过程中对记录数据做到准确、客观、认真、全面的记录。只有这样，才能使手术护理记录具有完整性和科学性。　　记录内容的不一致。如手术护理记录与麻醉记录和临床记录不一致：譬如对患者手术记录中，麻醉记录部位与手术记录部位的不一致；如LG患者的记录，麻醉记录为0911出室，而护

5、理记录为0921出室。　　书写质量认识不够。常发现有些记录单字体潦草，辨别不清，错别字和涂改严重，书写很随意。护理人员法律意识和风险意识缺失，对手术护理记录缺陷和记录单的使用不当，以此，对会引起的医疗纠纷认识性不够，对可能会造成的法律后果缺乏认识。为了充分发挥“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备的作用，我们不仅把资源运用于课堂教学，还利用系统的特色栏目开展课外活动，对学生进行安全教育、健康教育、反邪教教育等丰富学生的课余文化生活。为了确保“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备正常使用，我校做到安装、教师培训同步进行。设备安装到位后，中心校组织各学点管理人员统

6、一到县教师进修学校进行培训，熟悉系统的使用和维护。　　缺乏监督制约机制。监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段，是医院规章制度能否在工作中得到有效落实的重要关键。如果在手术护理中缺乏一套行之有效的监督制约机制，那么医院的规章制度有可能形同虚设，成为一纸空文，医护人员的自身岗位意识也会大打折扣。　　二、原因分析　　护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。手术护理记录单是护理人员对患者在住院期间整个护理过程客观真实的记录，具有一定法律效果。在手术护理记录单中出现缺陷，对医疗双方可能会产生不利的影响。特别是病历书写的规范、客观、真实、准确、及时、完整与否，

7、与医疗事故的定性与法律责任的有否有着十分密切的关联。因此，医护人员必须提高自身的法律意识、职业风险意识和自我保护意识，对手术护理记录单的重要性有足够的认识。　　护理人员与手术医师的沟通不到位。手术护理工作的整体性和协调性都非常强，必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识。由于护理人员与手术医师的沟通不到位，造成一些手术护理记录单与手术医师的医嘱不一致。虽然护理人员与手术医师的专业不同，但是护理人员也要在学好本科室业务技能的同时，深入了解到临床医学，特别是手术病例的一些医学常识，才能在工作过程做好相互协作。为了充分发挥“教学点数字教育资源全覆盖”项目设备的作

8、用，我们不仅把资源运用于课堂教学，还利用系统的特色栏目开展课外活动