临床护理记录中存在问题与对策

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1、管理与教育CHINAF0REIGNMEDICAL临床护理记录中存在的问题与对策乔瑞华唐冰洁(沈阳医学院奉天医院沈阳市临床护理质控中心辽宁沈阳110024)【摘要】2002年《医疗事故处理条例》中明确规定护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中举证的唯一资料。及时、准确，客观、完整地书写护理记录，是处理护惠关系，医护患关系的重要证据。【关键词】临床护理记录问题与对策【中图分类号lR473I文献标识码】A【文章编号】1674—0742(201o)o4(c)一0115—02为此，护理质控中心在对全年护理质量督查时，随

2、机抽查46家二级知未记录，家属拒绝治疗，不配合护理未嘱家属签字，出现突发事件后以上医院2009年1～9月860份护理病历，对检查中存在的问题进行总对事件过程描述不详细。结、分析，并提出管理对策，现阐述如下。1．3护理记录内容欠准确性、欠客观性1存在问题护理记录与病程记录、医嘱单、体温单、输液执行单有出入，互1．1护理人员对护理记录认识不够不相符，如护理记录为：医嘱输A型血400mL，而护理记录只体现输血由于护士存在严重缺编现象，而且经常忙于完成执行各种医嘱、200mL；病情描述医护记录不符，如病程记录患者呈嗜睡状

3、态，而护理常规治疗、专科护理等，使护理记录成为一种被动完成的任务，甚至成记录为浅昏迷状态。另外，护理记录中普遍存在主观描述性语言：如二为护士工作的“包袱”⋯。便正常、生命体征平稳、睡眠尚可等，用词含糊，未对患者的病情进行1．2护理记录内容不全面真实、客观的描写。1．2．1首程记录内容不全面首程记录不完善，内容缺陷，特别1．4护理记录缺乏连续性是入院静隋况未充分体现。如神经外科病人合并糖尿病，左足皮肤变一份完整的护理记录是由多位护士共同完成，其连续性尤为重要黑、破溃，护理记录首程中未描述。【2_。但在实际过程中，护

4、士往往忽视了这一点，如患者血压高、尿量少，1．2．2对病人整体评估不全面有部分病人患有复合性疾病，医嘱给予口服降压药、静脉注射利尿剂，护士在记录中只记录了用药对病情描述缺少整体评估，如：昏迷病人，护理记录缺乏对病人皮肤、前及用药时的情况对用药后的效果却没有描述。眼睛、口腔情况的评估及护理措施、效果的描述记录。1．5护理记录中存在法律问题的缺陷1．2．3手术患者护理记录内容不全面部分手术患者对术前准部分护士法律意识尚不能适应现代社会对护理的需求，未能充分备情况、生命体征未详细记录，手术名称、麻醉方式、去手术室及术认

5、识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题I。如：记录无原始性后返回病房时间未写清楚；术后患者生命体征、卧位、清醒时间、伤可言，不严密，措词不准确，有创护理操作告知交待不清楚或无家属认口敷料、引流情况及皮肤情况等未描述全面。同的签字。护理记录权的非法行使与行使不当，表现在：未经执业注册1．2．4基础护理、专科护理记录内容不完整患者的饮食、睡的护士书写护理记录；字迹潦草，无法辨认，签名不清，随意涂改，特别眠、排泄、皮肤粘膜及出入水量的异常改变，所采取的护理措施及效是关键词语或数据的涂改，掩盖了原始记录资料。果未准确记

6、录。在专科护理中，引流管护理、气管切开术后护理、会2改进措施阴部护理和婴儿脐带护理等专科的护理措施及效果i．VfCr未全面准确记2．1加强法制教育，提高自我保护意识录，如对引流管护理的描述，只写了按时挤压引流管、引流管通畅，对质控中心组织全市护理管理者、重点科室的护理骨干学习相关法引流液的颜色、性状、量没有描述。律、法规，聘请省内知名的律师结合典型的医疗案例，剖析医疗纠纷与1．2．5护理记录健康教育内容不全面2009年7月11Et实施的护理记录的法律关系，让护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中《综合医院分级护理

7、指导原则》中已明确将健康教育作为let常护理工的重要作用，从法律角度去认识护理记录、重视护理记录，使各级护理作的一项重要内容。但在护理记录中却没有很好地体现，特别是反映人员能够按规范书写记录，保证护理记录的客观、真实、准确、及专科特点的健康教育内容更缺乏。如相关疾病的饮食指导、术后患者时、完整。的功能训练、特殊用药的注意事项等。2．2制定书写标准，加强质量控制力度1．2．6护理工作中的突发事件未详细记录护理工作中易发生组织全市护理管理者认真学习《辽宁省护理病历书写要求及质量的突发事件有：跌倒、坠床、计划外拔管、输

8、液(输血)反应，用药错误，标准，制定护理病历考核细则，要求各医疗机构每月抽查护理病历l患者或家属拒绝某项治疗或检查等情况，表现为事件发生前的相关告(下转117页)CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT中罗I医疗115管理与教育CHlNAFoREIGNMEDICAL师在课堂上与学生进行有效的互动，是教师把握课堂授课节奏、代另一种手段的关系。我们要将多媒体教