[精品]疗养护理记录中存在的问题与对策

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1、疗养护理记录中存在的问题与对策疗养护理记录中存在的问题与对策【摘要】目的提高疗养护理记录单书写质量。方法对疗养护理记录单中存在的问题进行了分析并制定出相应的对策和措施。结果加强了护理人员安全观念，提高了安全意识，护士的整体素质得到提高。结论提高了护士护理记录的书写能力，提高了疗养护理记录单的书写质量。【关键词】疗养护理记录；问题分析；对策疗养护理记录是指护士根据医嘱和病情对疗养员疗养期间护理过程的客观记录，真实地反映疗养员的生理心理变化、医疗护理措施的落实和实施后的效果。现将疗养护理记录中存在的问题与对策陈述如下。1存在的问题1.1医护记录不一致此问题在病历检查中较严重，护理记录与医生记录

2、不一致，如疗养员患病时间不一致，长期服用的药物不一致或者药物剂量不一致。1・2护理记录缺乏客观性、连续性存在主观记录，如疗养员精神状态好，饮食睡眠好等，都是一些主观判断，未能反映疗养员的真实状态。护理记录是疗养员从入院到出院过程的记录。在这一段疗养期中，疗养员的生理、心理都会发生变化，这些变化存在很大的个体差异，因此护理记录应该是连续的、动态的，要提供有针对性的、个体化的护理措施。1.3护理记录不够及时给疗养员所做的健康教育及疗养员的生理心理变化不能及时书写在疗养护理记录单上，比如说疗养员的心电图及采血报告返回以后，给疗养员做了哪些健康教育未能及时体现在护理记录上。1.4与其他护理文件记录

3、不一致护理记录中常有与其他护理文件（如体温单）记录不一致的情况，一是护理人员未按程序执行，二是责任心不够强。1.5护理记录重点不突出护理记录千篇一律，重点护理内容不突出，如入院吋疗养员存在潜在的护理问题，旅途劳累，不适应环境气候等，这些因素可能会引起血压的变化，从而导致疗养员的心理波动,针对这些情况应采取具体的措施。1・6其他记录中存在错别字等现象，其原因多与工作繁忙、规范护理书写意识不强、责任心不强等有关。2对策2.1加强护理人员安全观念，提高安全意识在疗养院，虽然临床治疗较少，但仍存在一些特殊的安全隐患，比如说要提醒疗养员出门注意关好门窗，贵重物品交护士长保管，禁止在外留宿，夏季禁止疗

4、养员私口下海游泳等实际工作中存在的潜在性安全问题，要体现在疗养护理记录单上，护士应懂得通过一些方式來保护自己。2.2注重护士整体素质的提高，强化专业理论知识，拓宽知识面努力提高专业技术水平，重视理论联系实际，注意临床经验的积累和总结。加强护上专业知识的培训和再教育，培养护丄理论联系实际的能力，使护士不但有良好的医徳、丰富的专业知识、精湛的专业技能，而且有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题解决问题的能力,使Z更有效地提高护理记录的书写质量。护理活动的科学性和完整性直接影响被护理者的正确反映[1]o2.3强化护理病历书写的培训，提高书写能力院内可定期组织病历质量评比，可每季度或半年组织一次

5、，进行优质病例展评，对长期书写优秀的个人及科室给予一定的表彰或奖励。1.4严格质量监控护理记录真实反映疗养员的生理心理变化、护理工作质量，因此，护理管理者必须高度重视护理记录的书写，在质量控制上实行层层把关，从基层抓起。首先护士长对本科室的护理记录进行检查并指导护士进行正确书写；其次护理部定期组织人员对全院各科室护理记录进行检查和不定期抽查，做到层层严把质量关，发现问题及时整改。通过全院护士长会议对检查结果中的共性问题进行讲评，以减少书写问题，从而确保护理记录书写质量［2］。2・5科内病历质控每天由书写护士口检，上下班次护士互检，护士长不定期检查，对查出的问题及吋整改。2.6加强交流，互和

6、学习增强科室Z间的学习交流，取人Z长补己之短，不断完善和充实自己。参考文献1林菊英，巩玉秀•护理程序应用指南［M］・北京:中国科学技术出版社，1999.482徐雁，许红霞•对规范护理记录书写内容的探讨［J］•齐鲁护理杂志，2005,11(17):1262(收稿日期:2008-07-25)