[精品]儿科护理记录存在的问题及对策

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1、儿科护理记录存在的问题及对策儿科护理记录存在的问题及对策【摘要】目的:重视护理记录的书写，保证护理记录书写质量。方法:随机抽取2007年12月〜2008年12月160份护理记录，按照《护理文书书写指南》标准进行汇总分析。结果：160份护理记录存在问题40处。结论:加强护理记录书写培训，规范护理记录书写，提高护理文书书写质量，是减少医疗纠纷，保证护理安全的关键。【关键词】儿科护理记录；问题;对策doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.199文章编号:1006-1959(2010)-05-1211-01护理记

2、录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，它是临床护理工作的重要组成部分，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料［1］。随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施，护理记录作为重要证据越来越受到医患双方及社会各界的广泛关注。为了不断提高护理记录书写质量,对我科160份护理记录(含危重护理记录和一般护理记录)中存在的问题进行分析，提出相应的对策，取得良好的效果。1.资料与方法2007年12月〜2008年12月，根据我院护理文书书写的基本耍求，按《护理文书书写指南》标准，每月随机抽取护理记录15份进行检查并记录，以描述性分析方法对资

3、料进行汇总分析，提出对策，持续改进。2.结果160份护理记录存在问题40处,如字迹潦草，填写不全，错字，简化字,缺项及漏项的21份;护理记录不及时，缺乏连续性7份;有主观判断3份;医护记录一致性差3份;未体现健康教育3份;语文水平低3份。3•存在问题及对策1.1问题。3.1.1字迹潦草，涂改，刮痕。《护理文书书写指南》要求病历应字迹清晰,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,而护理人员法律意识差，对护理文书书写的重要性认识不足,忽略了护理文书举证的重要作用。3.1.2缺项现象。青霉素试验阳性耒在护理记录中记录,护理记录漏体温或签名

4、，漏写页数，病情变化换药未在护理记录中显示。3.1.3护理记录缺乏连贯性。护理记录要求客观、及吋,动态连贯,实际记录中个别人员不能实事求是，病情记录出现前后不连接如：患儿使用速尿、甘露醇未交待患儿的神智及尿量，此后的护理记录中也未有这方面的病情观察。患儿有咳嗽，未交待咳痰及有无气喘等情况。3.1.4护理记录中存在主观判断:护理记录出现患儿体温正常，大小便止常、睡眠好等主观判断。3.1.5护理记录与体温单不符:护理记录的体温、脉搏、呼吸、大小便次数与体温单上记录的相应项目有出入。3.1.6护理记录与医生病历矛盾。由于家属提供病情的随意性，医

5、患缺乏有效沟通等原因，出现护理记录与医生记录不和符的情况，比如护理记录患儿有咳嗽,而医工记录患儿无咳嗽等。3.1.7护理记录缺乏健康教育内容。一部分记录到患儿出院都未体现健康教育内容,责任护士每天深入病房为病人做健康教育，护理记录应该做我应做，写我所做，有针对性的记录健康教育内容。3.1.8语文水平低。表达口语化，未使用医学术语，比如发热书写发烧，腹泻书写拉肚子。3.2对策。3.2.1加强法律意识教育，提高风险意识。除组织护士参加医院的法律法规培训外，科室定期组织护士学习《护理文书书写指南》及《医疗事故处理条例》，加强法律知识培训,提高法

6、律意识，充分认识到护理记录的重要性，规范护理记录的书写。通过学习，使护士真止理解护理记录的举证作用和保障护士合法权益的意义［2］。3.2.2加强医护有效沟通。通过有效沟通使护理记录和医生记录保持一致,发现不一致吋，要查明原因，立即整改。3.2.3加强健康教育，做好记录。根据患儿的病情及家长的文化水平给予不同方式健康教育，在护理记录屮显示健康教育的内容。3.2.4加强质控管理，提高书写质量。质控护士及护士长定期、不定期对护理记录进行质量检查,发现问题及时组织召开护士会议，对存在的问题进行分析，讨论提出切实可行的整改措施并有效整改，达到质控一

7、分析一整改一质控的循环，做到质控整改到位，质量保证到位。3.2.5加强基础知识培训。利用晨间小讲课，随时提问等方式，组织科内护士反复学习基础知识，学习《护理文书书写指南》等知识,不断提高护上的整体素质，不断规范护理记录的书写，不断提高护理记录书写质量。4•讨论加强《医疗事故处理条例》、《护理文书书写指南》等相关法律、法规学习，不断提高护理人员的法律意识、责任意识和自我保护意识,不断巩固护理人员的基础知识、基本理论及基本技能，不断提高护理记录书写质量，为患者提供安全、优质的服务，是减少医疗纠纷，保障医疗安全的关键。参考文献[1]李小寒，尚少

8、梅•基础护理学.4版•北京:人民卫生出版社,2006:351.[2]李良君，万东升•护理记录涉及的法律责任探讨•中华护理杂志,2006,41(3):247・