护理记录存在问题及对策

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1、护理记录存在问题及对策南华医院王冬梅 一、从护理文书展评看存在的问题南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。（一）表格未发挥作用表格未发挥作用，举例如下：1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理

2、人员尚未熟悉，惯于用文字填写。2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。（二）专科特点体现不够专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。1.缺少必要的观察记录：缺少必要的观察记录举例如下：（1）例如一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入ICU，上监护仪未描述记录心电图情况；入室后又发生室颤，未描记心电图，予200J电除颤一次，除颤后心电变化未记录，何时转为窦性从头到尾无记录；后续监护

3、过程中异常心电情况无记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察发现。（2）介入病人在桡动脉穿刺加压包扎期间未体现观察肢端血运情况。（3）气管插管、静脉置管术后未观察并记录插管深度。插管深度为后续观察，数字是后续观察的一个依据。若没有进行观察记录，插管出来与否都不太清楚，因此为后续观察的一个依据。2.护理措施不到位：护理措施不到位举例如下：（1）如：一患者白细胞已降到1.4×109/L，护理记录中无保护性隔离措施的实施。（2）一79岁老年重度贫血患者，老年人本来就是跌倒的高危人群，且该患者有重度贫血与头晕症状。这样的病人应防跌倒。但若未对跌倒危险性进行评估

4、、告知，也无预防措施，患者如真跌倒，即医院、医务人员的护理不到位。（3）病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征，而等到Q1H到点才执行。患者出去后再返回，若等到一小时后再进行监测，很有可能不能够及时发现患者的病情变化。（三）措施依据不充分措施依据不充分举例如下：1.一患者诉胸闷气促，2：05医嘱予“硝酸甘油1片含服”，2：36诉症状缓解，但护士未作任何监测，如此便缺少客观依据。2.一患者18：00血压为180/100mmHg,21:22患者诉头痛，护士并未对患者进行血压测试，直接遒医嘱给罗通定2片口服。如此依据不足，此时应先测血压再报告医生，再

5、遵医嘱处理。（四）不符合实情或不合规范不符合实情或不合规范举例如下：1.非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间为同一时间，这种情况一般不太可能出现，非抢救情况下，一般是先有医嘱，后再处理及时。2.记录时间与执行时间不一致：临时医嘱体现11月8日15:00执行重组人粒细胞刺激因子，而护理记录为：11月8日13:00予重组人粒细胞刺激因子150u。15：00的医嘱，13：00执行，显然不符合实情。（五）护理措施不当护理措施不当举例如下：1.中度昏迷病人，采用护理措施为“嘱卧床”、“嘱多饮水”。既然是中度昏迷，上述措施显然不能实现。2.一肿瘤患者1：00行一

6、般性健康指导。在半夜1：00时，若医务人员滔滔不绝给病人进行健康指导，一般会影响病人休息，甚至影响其他人休息。另外，此时的指导效果也值得怀疑。3.一患者，定向力、记忆力、自知力、计算力均减退，不能正确回答1+1=？，但采取的护理措施为“嘱病人多饮水”。该“嘱”并无价值，且“多饮水”的“多”有无衡量标准？（六）主观判断主观判断而无客观的依据，举例如下：1.例如睡眠饮食较前改善，但之前未提过睡眠，因此推断此为护士的主观臆断。实际临床之中，睡眠有无改善，可通过数字进行描述，如前天晚上睡3小时，昨天晚上入睡5小时，如此直观可见病人的改善。2.一病历，总共有5次护理记

7、录，其中3次诉精神饮食可。3.血运正常：一般来说，动脉搏动应实际记录，特别是外科，要观察肢端末梢循环的情况。肢端颜色可与对侧进行对比观察，充盈时间用秒计，直接记录充盈时间即可。（七）无意义的反复书写或小结造成无意义的反复书写或小结的主要原因，主要由于以前，特别对于病种、病危规定了书写的频次，有频次的要求，但如护理过程中未发现问题，就会造成这种无意义的书写或小结，举例如下：1.一患者住院35天，住院期间有8次“行糖尿病饮食指导”记录，也未交代过患者遵医行为。如此会使人怀疑这8次糖尿病饮食指导内容是否为同一内容，并怀疑指导效果。护理记录从头到尾共有11次“嘱其卧

8、床休息”，但病重31天仅关注过一次体位；2次“嘱其继