护理记录簿存在问题及对策

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1、实用文档护理记录存在问题及对策南华医院王冬梅 一、从护理文书展评看存在的问题南华医院于2010年6月起,设计了比较合理的护理记录单,并应用到临床。2010年年底,我院举行了一次护理文书的展评,目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台,同时发现问题、解决问题。通过展评,归纳出护理文书存在的以下八方面的问题,下面一一介绍。(一)表格未发挥作用表格未发挥作用,举例如下:1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现,而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计,很多常规内容可用数字代

2、码表示,直接填上数字即可。由于刚刚启用,一些护理人员尚未熟悉,惯于用文字填写。2.已在表格内用数字代码体现的内容,在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用,书写量大。(二)专科特点体现不够专科特点体现不够,即不能反映疾病的专科特点,反应在两个方面:缺少必要的观察记录与护理措施不到位。1.缺少必要的观察记录:缺少必要的观察记录举例如下:(1)例如一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者,因突发室颤伴意识障碍入ICU,上监护仪未描述记录心电图情况;入室后又发生室颤,未描记

3、心电图,予200J电除颤一次,除颤后心电变化未记录,何时转为窦性从头到尾无记录;后续监护过程中异常心电情况无记录。患者有肺水肿,护理记录中看不出相应的观察发现。(2)介入病人在桡动脉穿刺加压包扎期间未体现观察肢端血运情况。文案大全实用文档(3)气管插管、静脉置管术后未观察并记录插管深度。插管深度为后续观察,数字是后续观察的一个依据。若没有进行观察记录,插管出来与否都不太清楚,因此为后续观察的一个依据。2.护理措施不到位:护理措施不到位举例如下:(1)如:一患者白细胞已降到1.4×109/L,护理记录中无保护性隔离措施的

4、实施。(2)一79岁老年重度贫血患者,老年人本来就是跌倒的高危人群,且该患者有重度贫血与头晕症状。这样的病人应防跌倒。但若未对跌倒危险性进行评估、告知,也无预防措施,患者如真跌倒,即医院、医务人员的护理不到位。(3)病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征,而等到Q1H到点才执行。患者出去后再返回,若等到一小时后再进行监测,很有可能不能够及时发现患者的病情变化。(三)措施依据不充分措施依据不充分举例如下:1.一患者诉胸闷气促,2:05医嘱予“硝酸甘油1片含服”,2:36诉症状缓解,但护士未作任何监测,如此便

5、缺少客观依据。2.一患者18:00血压为180/100mmHg,21:22患者诉头痛,护士并未对患者进行血压测试,直接遒医嘱给罗通定2片口服。如此依据不足,此时应先测血压再报告医生,再遵医嘱处理。(四)不符合实情或不合规范不符合实情或不合规范举例如下:1.非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间为同一时间,这种情况一般不太可能出现,非抢救情况下,一般是先有医嘱,后再处理及时。文案大全实用文档2.记录时间与执行时间不一致:临时医嘱体现11月8日15:00执行重组人粒细胞刺激因子,而护理记录为:11月8日13:00予重

6、组人粒细胞刺激因子150u。15:00的医嘱,13:00执行,显然不符合实情。(五)护理措施不当护理措施不当举例如下:1.中度昏迷病人,采用护理措施为“嘱卧床”、“嘱多饮水”。既然是中度昏迷,上述措施显然不能实现。2.一肿瘤患者1:00行一般性健康指导。在半夜1:00时,若医务人员滔滔不绝给病人进行健康指导,一般会影响病人休息,甚至影响其他人休息。另外,此时的指导效果也值得怀疑。3.一患者,定向力、记忆力、自知力、计算力均减退,不能正确回答1+1=?,但采取的护理措施为“嘱病人多饮水”。该“嘱”并无价值,且“多饮水”的

7、“多”有无衡量标准?(六)主观判断主观判断而无客观的依据,举例如下:1.例如睡眠饮食较前改善,但之前未提过睡眠,因此推断此为护士的主观臆断。实际临床之中,睡眠有无改善,可通过数字进行描述,如前天晚上睡3小时,昨天晚上入睡5小时,如此直观可见病人的改善。2.一病历,总共有5次护理记录,其中3次诉精神饮食可。3.血运正常:一般来说,动脉搏动应实际记录,特别是外科,要观察肢端末梢循环的情况。肢端颜色可与对侧进行对比观察,充盈时间用秒计,直接记录充盈时间即可。(七)无意义的反复书写或小结造成无意义的反复书写或小结的主要原因,主

8、要由于以前,特别对于病种、病危规定了书写的频次,有频次的要求,但如护理过程中未发现问题,就会造成这种无意义的书写或小结,举例如下:文案大全实用文档1.一患者住院35天,住院期间有8次“行糖尿病饮食指导”记录,也未交代过患者遵医行为。如此会使人怀疑这8次糖尿病饮食指导内容是否为同一内容,并怀疑指导效果。护理记录从头到尾共有11次“嘱

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