探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略李中瑞

《探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略李中瑞》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略李中瑞郑州大学附属洛阳中心医院471000摘要：社会经济的发展促进了医疗技术水平的提高。但是就目前而言，我国经常发生医疗纠纷事件，其重要原因之一就是重症护理记录单中存在一些问题，如医护记录不及时、护理记录的重点不够突出、记录前后矛盾等问题，从而导致医疗纠纷不断。因此必须要提高重症护理记录书写的质量，并仔细检查记录单，对其中存在的问题进行及时纠正，有效防范纠纷，并保障护患双方的合法权益。木文就对重症护理记录单中存在的问题进行分析，并试探性地提出相应地解决措施，以便相关人士借鉴和参考。关键词：重症护理；记录单；存在的问题；应对策略一般在患者病

2、情处于危重状态时，相关的医护人员会对患者病情进行护理记录，重症护理记录单是对抢救过程的有效描述，当发生医疗纠纷时，其是重要的书证，重症护理记录单有十分重要的作用。因此护理人员必须要对重症护理记录单中存在的法律风险进行了解，并采取有效应对策略来提高书写的质量及水平，减少因护理记录单而产生的纠纷［1］。一般而言，重症护理记录单必须要对患者的病情进行客观完整、准确真实地记录，从而有效维护患者的合法权益。一、重症护理记录单中存在的问题（一）医护记录不一致一般医护文书在进行记录时，是分开记录，这样往往导致医护之间无法有效交流与沟通，因此医嘱记录与护理记录会存在不一致的现象。如医生记录患者

3、的情况时无药物过敏史，而护丄•记录患者属于青霉素过敏；医生记录患者病情突发时间为9:20,而护士记录患者病情突发时间为9:00。如果护理记录相互矛盾，前后不一致，将可能造成医患双方发生矛盾纠纷，一旦护理记录成能证明医疗护理行为已构成医疗事故，医院就会面临败诉风险。（二）护理记录内容不明确一般来说，护理记录的内容应该将病人的病情变化情况、己解决和需要解决的护理问题、采取的护理措施加以记录。部分护理人员的责任感不强，工作较为繁忙，在进行护理记录时，为了力求简单，致使护理记录单内容不够详细明确，iL缺乏连续性，从而降低了记录的可信度［2】。如对于患者尿少的情况，医生嘱咐给予利尿，但是

4、护理记录单上没冇记录患者尿量的情况；患者消化道出血，其血便为300g,但是护理记录中对患者的血便的吋间以及次数、患者病情变化情况等没有相关的记录，一旦涉及到医疗纠纷，没有记录将等于是没有证据。（三）护理记录重点不突出护理记录是对患者治疗抢救以及护理全过程的记录，是重要的法律依据。而在重症护理记录中，其记录的重点往往不够突出，对患者的重要病情没奋相应的记录，并且记录无法奋效体现出专科疾病的特点。如腹主动脉瘤患者在入院吋，医生会交代饮食要清淡、大便要保持通畅，按吋卧床休息等，但是护理记录单中却无相应记录;对于甲状腺腺瘤术后患者，应对苏病情、呼吸情况进行密切关注，护理记录中往往只记录

5、了手术切U的情况，并没有涉及到主要病情的观察。（四）护理记录偏重医疗内容护理记录单泣对护理工作情况进行有效反映，但是在实际记录过程中，护理记录单往往只对用药以及治疗情况加以记录，而较少记录护理工作。如对于住院的压疮患者，其护理措施一般是每隔两个小吋，便为患者翻一次身，对每天温水清洗皮肤，对患者的饮食进行指导，指导艿进食高维生素以及高蛋白的食物，但是护理记录单中往往只对遵医嘱给输液、支持治疗、对症以及抗炎进行了记录。二、提高重症护理记录单书写质量的有效策略（一）有效加强医护交流为了有效避免医护记录不一致的情况，医护之间必须要加强信息的交流与沟通，闭结协作。如果医护文书中出现记录不

6、一致情况，护士应主动找相关的医生进行情况的核实，从而避免医护记录相冲突的现象发生，给患者以及苏家属造成误解，同吋以免造成医疗机构处于被动状态。（二）有效规范护理记录单的书写标准在重症护理记录中，对患者的相关情况进行记录时，护理人员必须要做到客观真实，对医生嘱咐患者的内容要进行及时记录。此外，在书写健康宣传内容以及护理措施时，避免书写中出现涂改、漏写及错写现象，尽量做到完整准确、客观真实，对护理记录进行及吋书写。同时在护理记录时，要充分结合实际的护理工作，培养实事求是的工作作风。（三）加强护理记录的质量管理护士长可以成立相关的病历书写管理小组，对护理记录的书写质量进行定期检查，并

7、在相关会议上点评护理记录单中出现的问题［3】。此外，护理部对于各科护理记录单的书写质量要进行定期检査，护士长可以在会上提出存在的共性问题，并让护理人员进行讨论，从而不断规范和加强书写质量和水平。（四）有效改善护理机制一般在排班时，要对年资高低的搭配加以注重，可以采用弹性排版，确保各班次有充足的人力，在工作繁忙以及危重患者较多吋，可以适当增加人员，确保护理人员有足够的吋间来观察患者的病情，并做好护理记录的书写工作。要固定主管护士，确保其能够连续接触所管的患者，能够对病人相关的资料进行系统全面收