浅谈护理记录单的缺陷与对策

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1、浅谈护理记录单的缺陷与对策李晓芳（湖北省黄石市普仁医院435000）【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）22-0244-01护理记录是对病人住院期间病情的连续动态观察的反应，新的《医疗事故处理条例》出台后，护理记录单的书写日益受到重视。在临床工作当中，护理方面在法律法规常识上，普遍存在对法制知识了解不多，理解不透等缺陷，护理记录要求客观、真实准确、及时、完整，分析临床护理记录单普通存在一些问题。在医疗纠纷和医疗事故中，如果护理记录不全，出现不规范现象，就会陷入举证倒置的旋涡中，处于被动，承担一些木不该承担的/

2、n果。护理记录单是临床医疗原始文字记录，是法律证明文件。也是护士诊疗观察病人的过程中执业行为，是护理工作质量具体化的记录，是衡量工作责任心、业务知识水平的依据。笔者通过检查木院内科护理记录单，分析了一些护理记录缺陷，提出了一些干预对策。资料与方法2013年1-12月份检查所有消化内科出院病历的护理记录单，包括死亡患者病历，按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基木规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范常规作为检查的标准，检查过程中及时记录并反馈信息。存在的缺陷1、护理记录不客观不全面。比如肝硬化病人诉腹胀，这样的护理问题在一张护理记录单中出现多次，但

3、没有解决措施，也没有心理疏导语句，虽然有的写上解决措施，但没有效果评价。如诉腹胀，遵医嘱给予速尿针40mg入壶，后面时间没有续加记录，腹胀到底有没有缓解；或者奋的记录了使用速尿针后排小便的量，但没奋记录腹胀缓解的程度。护理的0的就是通过护理措施的实施，提高病人的适应性，要么针对腹胀，护士应帮助病人适应症状（因为目前肝硬化后期腹胀并不能完全解除），通过饮食指导、讲解用药知识等方面来调节病人对腹胀的适应性。还是这个肝硬化病人，医生查房记录中记录病人有吋一天数次大便，而护理记录单只写到每tl一次大便，与医生的记录存在分歧。2、护理记录不及时大多数护理记录都

4、是补记。比如作洒精擦浴，或者褥疮护理，都等到护理做完一段时间，或都等上午的所冇治疗做完才补记，这样补记的吋间与当吋所做吋间有一定的出入。而且上午一次性补记护理记录容易造成疏漏，对病情观察的描述也易遗忘。这里有一方面原因，可能跟护理人手不够有关。有吋护理操作刚做完，又要写护理记录，不如全部护理操作做完再记录那样节省时间。3、护理记录内容空洞不完整如胰腺炎病人病情观察F.重复写腹胀腹痛，而忽略了体位及其它如皮肤、U腔的护理描述，饭食方面也只是告之禁食禁水，没冇对禁食禁水后的病人状况进行反馈，如禁食禁水对情绪的影响。转科没有护理记录。4、对心理护理方面描述

5、不够住院期间，病人心理很大反差与失落。对其进行的心理疏导过程，也反应映到护理记录当中来，大多数护理记录单上心理护理比重偏低，如肝昏迷病人，前期大多情绪或精神方面有反常情况。但在护理记录单上体现出来的不多。对策1、加强对护士进行医疗法规和病历书写规范方面的学4和培训以增强护士的法律常识，更新医疗纠纷重在防范的观念。2、在护理执业行为中，应该是记你所做的，做你所记的，并以此延伸、扩展护理内容，护理记录做到语言简练、意思清楚。3、缺乏对书写护理记录基本功的练＞J。一直以来，护士只是强调做而忽略写与思考，在新的《医疗事故处理条例》出台的大环境下，写，至关重要

6、。4、质控部门对护理记录方面监控不多，在医院方面，历来都是对医生的病历、查房记录检查得比较严格，而对护理这一边，只要要求写规范，没有提出更高要求，导致对护理记录质量管理的重要性认识不足，检査不够，从而出现诸多漏洞。因而护理部应要求记录者多完善自己，多进行自查自评。护士长与科室质控小组平吋应多检查与督促并能提出指导性意见，及吋纠正缺陷。通过学习，增强了广大护士的法律法规和自我保护意识，护理记录水平和业务知识均脊所提高。