归档病案住院首次护理记录单缺陷分析及对策

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1、归档病案住院首次护理记录单缺陷分析及对策林春蓉郑佩璇(福建省南安市医院362300)【摘要】目的分析归档病案住院首次护理记录单存在缺陷，探讨提高住院首次护理记录单质量的方法。方法回顾性分析我院13个护理单元1560份归档病案成人患者住院首次护理记录单的书写质量，对存在的缺陷进行总结、归纳、分析。结果检查的1560份护理病历中，共有72份住院首次护理记录单存在缺陷，占病案数的4.6%,共出现缺陷次数153次。结论应加强护理人员的法律意识和自我保护意识,强化书写病历的标准化意识，以保证医疗护理活动中护患双方的合法权益。【关键词】住院首次护理记录单缺陷对策【中图分类号】R471【文献标识码】A【文

2、章编号】2095-1752(2014)03-0026-02住院首次护理记录单是护理病历的一部分，是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录，当班护士应在当班或在患者入院后4小时内完成[1]。住院患者首次护理记录单提供了患者的基木情况和疾病的专科情况，并要求护士履行告知义务，除住院环境，规章制度，经管医生及责任护士的介绍外，还括住院期间的健康教育。它对帮助患者熟悉就医环境和收集患者完整的健康资料以及更好地促进护患沟通有着非常重要的作用。因此，规范住院患者首次护理记录，强调护理记录标准化，提高护理记录质量有着非常重要的意义。1资料与方法1.1临床资料我院使用的住院患者首次护理记录单为

3、表格式，由3部分组成：住院患者首次护理记录、患者健康教育指导、出院护理记录，现有2种：一种是成人患者使用的，首次护理记录包括病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、联系电话、入院吋间、记录吋间、入院方式、入院诊断、主诉、生命体征、神志、皮肤（皮肤不完整者成详细描述具体内容）、既往史（高血压、糖尿病、其它）、嗜好（具体名称和年限）、过敏史、饮食、睡眠、排便、排尿、心理状态、自理能力、饮食类别、护理级别及其他情况、护士签名；患者健康教育指导包括入院及住院期间健康教育、出院病人健康指导；出院护理记录包括出院时间、记录时间、出院诊断、转归、护士签名；另一种是儿科患者使用的（

4、14周岁以下患者使用）。本文抽取2012年1月至2012年12月1560份出院归档病案成人患者住院首次护理记录单（13个护理单元，每单元每月10份）进行终末质量控制，针对质量控制中存在的缺陷进行统计分析。1.2检查方法护理部设立专项检查小组每月对归档病案的护理文书质量进行检查，本文针对成人患者住院首次护理记录单。检查标准依据福建省卫生厅《医疗机构病历书写规范》、《南安市医院住院患者护理文件书写质量考核标准》和《南安市医院患者首次与出院护理记录单质量考核标准》的具体要求，每份病历中一个项0记录不全或记录错误为一次缺陷。专项检查小组人员将护理记录中存在的缺陷登记在持续护理质量改进反馈表，反馈至相

5、关科室，科室组织讨论并落实改进措施，护理部组织人员对实施的效果进行评价。1.3缺陷结果统计：本次抽检1560份病历成人住院患者首次护理记录单，有72份住院首次护理记录单存在缺陷，占病案数的4.6%,缺陷总数153次。具体缺陷情况见表1。表1153例次住院首次护理记录.单缺陷分布情况2缺陷分析2.1患者姓名及签名潦草均为同一份病例出现的2处缺陷，缺陷次数合计20次，占13%。主要是护士字迹潦草难以辨认或错别字，与护士的不良书写惯、书写吋无认真核对有关。2.2入院时间及入院诊断缺陷均为同一病历出现的3处缺陷，缺陷次数合计8次，占5.2%。与医护沟通不足、医生无严格执行门诊患者住院流程有关，部分患

6、者与医生相识，到住院部就诊后直接办理住院手续，医生先给予开医嘱后补办住院手续。2.3主诉记录缺陷次数24次，占15.7%。主要与医护询问病史吋间点不冋或对象不同，护士业务不熟悉有关。2.4既往史、嗜好、大小便与医生记录不符缺陷次数共计69次，占45%。主要与医护沟通不够，收集资料吋提供信息的对象不同导致。2.5皮肤状况栏记录缺陷如外伤患者皮肤栏无具体描述、有疤痕无记录等。与护士培训不足有关，个别护士没冇掌握填写的规范或没冇认真进行护理体检冇关。2.6其他缺陷共6次，主要是有些内容没及吋记录，可能与护士工作忙或自我保护意识不强不够重视冇关。3缺陷分析及对策3.1培训质控员，规范住院首次护理记录

7、单记录标准，提高护理文书书写质量首先请临床科室根据本病区实际开放的床位数推选1-2名护理文书质控员。护理部组织质控员与护士长共同学W福建省《医疗机构病历书写规范》和《南安市医院住院患者护理文件书写质量考核标准》、《南安市医院患者首次与出院护理记录单质量考核标准》。同吋由护理部指派一名资深护理质控组长详细讲解南安市医院患者首次与出院护理记录单每个项0的具体含义、信息的采集、如何保证采取信息的客观性和真实性。在培