归档病案质量缺陷分析

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1、归档病案质量缺陷分析刘薇（河南省原阳县红十字医院453500）【摘要】目的提高归档病案质量，加大环节质量监控措施，强化各级医护人员质量意识。方法随机抽查归档病案1030份，根据卫生部《病历书写基木规范》卫医政发【2010】11号文及河南省卫生厅《河南省病历书写基木规范实施细则（试行）》豫卫医【2011】107号文通知要求进行检查。结果1030份归档病案中，未严格按照标准要求书写63份，占6.1%。结论加强对归档病案质量监控，规范医疗文书书写，是确保医疗安全，减少医疗纠纷的首要前提。【关键词】归档病历质量缺陷环节质控质量意识1、资料与方法随机抽查2011年3月一2012年3月归档病案

2、880份，其中：手术科室520份，非手术科室360份，涉及内、外、妇、儿急诊、五官等8个临床科室。根据河南省卫生厅《河南省病历书写基木规范实施细则（试行）》豫卫医【2011】107号文标准要求，病案质量委员会与医疗质量管理质控组成员对各科归档病案规范的书写格式、内容时间的要求及内涵进行检查。2、结果880份归档病案中，未按规范要求书写的有56份，其中首页项目内容填写不全的29份，占51.7%;大病历记录中有涂改痕迹者占3份，占0.3%;必要的辅助检查单缺失者10份，占17.8%;病情告知书书写不完善者6份，占10.7%;特殊治疗措施未及时记录者4份，占0.7%;护理记录内容与医疗记

3、录有误差者4份，占0.7%。3、缺陷原因分析3.1医护人员质量意识、法律观念淡漠病案作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学科研的第一手资料也是医疗质量、技术水平综合评价的根据，且在处理医疗纠纷、医疗事故中也是重要的法律依据［1】。工作在临床•一线的住院医师，由于工作的繁忙，琐砕和超负荷的劳动量经常使他们体力透支，在思想意识里，把患者的疾病痊愈作为其最终0标，把机械、重复的文字记录看作是敷衍了事的应付行为，养成了在临床工作中重操作、轻记录的不良行为，甚至个别医师会认为手术做好了，病历写好与否无所谓，再加上对规范医疗行为相关的法律、法规知识缺乏深入了解，自我保护意识不强，造成了基

4、础环节出现源头缺陷的局面。3.2科室把关不严，制度落实不到位无论是电子病案、还是纸质病案，都应把病案质量管理工作从“终末控制”提前到“过程控制”，以病案在归档前的各个环节实施监控为主，把过程质控和出院终末检查相结合的病案监控新模式作为常规医疗行为，才能保证新形势下的病案质量优质优化。一个临床科室、科主任对病案的重视程度直接影响到这个科室的病案质量，因为科主任的参与除了起监督、把关作用外，还奋表率作用，质量是临床科室建设的永恒主题，科主任要始终把医疗质量管理作为科室的中心任务，并将其当做质量科室水平的首要标准常抓不懈，狠抓规章制度建设，建立健全惯性运转机制，做到事事有章循，件件有标准

5、，人人有职责，项项有记录。3.3管理造成误区，曲解“法制”为“人制”医疗质量管理主要是全面质量经营，院长对质量百分之百负责，全员参与质量管理，以法制管理为主，全院接受质量教育，持续质量改进［2］。法制管理体现了现代质量管理标准化、正规化的思想，这是人人必须遵守的规范，不能单纯地依靠行政手段的随意性去管理，而是每一个人都在标准、制度、法规的约束下从事质量工作，而行政管理的B标不是处罚，是帮助，质量控制的0的更不是给工作人员捆绳子，而是给他们解决具体问题。质量管理的传统观念对下级是监督、命令、训诫，而现代的管理观念是协助下级查找问题，搞好质量，与下级充分沟通而少命令。遇有问题多提建议而

6、少处罚，从根本上体现出现代的人本管理的理念。管理者与被管理者之间要经常换位思考，消除“敌视”心理，营造和谐、宽松的工作环境。4、讨论4.1通过终末病案质量的控制，反映了一个综合医院的管理水平，彰显了一个临床科室的控制能力，折射了一个医护人员的技术水平。对出现问题和缺陷的病案中，85%是一线年轻的、资历不深、责任心不强的住院医师，而15%来自于科室主任的懈怠、监管不力以及没有摆正自己位置的上级医师。全面加强临床带教，以身示人，才会全面提高病案质量。4.2《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》及河南省卫生厅颁发的《河南省病历书写基本规范实施细则(试行)》等使病案质量监控均能做到有据

7、可依。这一系列的条例、规范、标准都明确要求医护人员必须准确、及时地书写病历，维护病案原始记录，杜绝任何涂改、伪造。《医疗事故处理条例》中明确规定患者可以复印病案中的各项客观记录资料，甚至出现医疗纠纷后随吋封存患者住院期间的运行病历。因此病历的记载一定要真实、详尽、及吋，病案管理一定要做到规范、认真、严格，否则，一旦发生医疗纠纷，将直接对医院举证不利并造成不可估量的经济损失。4.3加强终末病案质量监控，通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因,最终达到弥补缺陷的0。病案质量监