我院开展临床药学服务的实践汇报

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1、我院开展临床药学服务的实践汇报樊艳玲1何聪慧2（1新疆维吾尔自治区昌吉市中医院831100）（2新疆维吾尔自治区昌吉市妇幼保健院药剂科831100）【摘要】介绍了临床药学的定义及包含的内容，叙述我院采取的有效方法。【关键词】临床药学服务的实践与技巧【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0062-02临床药学是指药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研宄与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科临床药师是指以系统药学专业知识为基础，并A有一定医学和相

2、关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。我院为落实卫生部【2002】24号《医疗机构药事管理暂行规定》文件服务临床，开展以合理用药为核心的临床药学工作，于2007年4月成立了临床药学组，着力指导临床合理用药,木着以“患者为中心”服务理念，至今开展临床药学服务己经六年，我们在规范用药水平，医疗质量取得了显著提高，现将笔者的工作心得与大家分享。1、制定临床药师工作制度制定抗菌药物实施细则。我院按照要求，配备了三名临床药师，每月重点开展以下工作：一、参与临床药物治疗

3、，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；二、参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；三、开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，每季度根据用药情况定期作出分析汇总,提高指导质量，协助医生做好治疗工作。2、药历实践体会药历成为了临床医师与患者沟通交流和媒介，药历能够提高患者对临床药师的信任感，为临床药师深入开展工作创造了良好的条件。通过书写药历和与患者交流能够及时了解和

4、发现患者在用药过程中的一些错误，及时纠正，初步实现了医师与患者的互动。我们不断实践加上不断总结，总结出了以下几点：1、在进行抗感染治疗前，需首先明确为感染性疾病，尤其是遇到发热性疾病时，除了排除病毒感染外还需排除非感染性疾病。2、难治性感染原因分析：我们从病原菌、药物、患者三个基本环节寻找感染难治性原因，以便对制定新方案提供依据。①病原菌是否明确。病原菌不明确要积极规范地取材标本，寻找致病菌，尽早开始目标治疗；②是否耐药菌感染。可能的耐药机制是什么；③是否奋特殊病原菌感染，如分枝杆菌、真菌、病毒等其他病原菌；④抗

5、菌药物给药方案是否合理。要分析药物选择是否不当、药物剂量用法是否不当、是否应该联合用药，是否冇药物不良反应或药物相互作用；⑤病人因素。3、拟定最佳的用药方案在明确病原菌或根据经验判断可能的病原菌后，在分析难治性原因基础上，选择最合适的抗菌药物治疗方案是有效抗感染治疗的关键。①针对致病原，选择抗菌作用独特的品种；②针对耐药菌的治疗；③针对严重感染，选择恰当的联合治疗方案；④选择容易到达感染部位的抗菌药物；⑤根据PK/PD原理给药。会诊技巧2.1掌握特殊耐药菌的治疗方案，随着广谱抗生素的应用，临床分离的多重耐药菌和泛

6、耐药菌逐渐增多，我们临床药师应掌握这些特殊耐药菌的治疗方案，以便能很好地提出会诊意见。难治的G+菌感染：甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA）首选万古或去甲万古霉素，难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁，必要吋联合氨基糖苷类、磷霉素、利福平、复方新诺明；耐万古霉素的肠球菌（VRE）使用高剂量的氨苄西林/舒巴坦（18〜24g/d）和联合用药，青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）抗菌活性较高的品种有亚胺培南、三代头孢、新氟喹诺酮类等。难治的非发酵G-杆菌感染:铜绿假单胞菌选用抗假单胞青霉素类（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克

7、拉维酸）、抗假单胞菌头孢菌素类（头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢毗肟、头孢哌酮）、碳青霉烯类、氨基糖苻类、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类+氨基糖卄类或氟喹诺酮类，对于奋可能形成生物被膜的可以考虑联合使用大环类脂类药物。全耐药的鲍曼不动杆菌可选高剂量氨苄西林/舒巴坦，单用舒巴坦对部分鲍曼有效，宜采用联合用药，如泰能与氨基糖卄类或利福平、氨基糖什类与抗假单胞菌的β内酰胺类、替加环素与泰能联合等；嗜麦芽寡养单胞菌对泰能天然耐药，可选用头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙

8、星、左氧氟沙星复方新诺明、米诺环素、替卡西林/克拉维酸等。2.2“重拳出击”策略的应用［2］对严重感染或需要立即控制感染，通常采用“重拳出击”的策略，待感染控制后,行降级处理。疗程长短视感染的严重程度以及病原体等来决定,一般是7〜10天。但败血症和细菌性心内膜炎等疗程应适当延长。在多数情况下，应选用“低耐药潜能”的头孢毗肟、含β-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素等，尽