56例肝门部胆管癌临床分析

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1、56例肝门部胆管癌临床分析李涛王江王舒辽宁省抚顺矿务局总医院普外一科，辽宁抚顺113008[摘要]目的探讨肝门部胆管癌的治疗方法及预后。方法回顾分析6年来我院的56例肝门部胆管癌患者的临床资料和术后随访结果。结果寿命表法计算显示不同治疗方式的预后情况，根治手术组中位生存时间为22.68个月、姑息手术组为11.33个月，引流组为5.46个月。Kaplan-Meier生存分析绘制生存曲线显示根治手术组总体预后最好，引流组最差，三者之间比较，差异有统计学意义（P=0.000）。结论根治手术仍是目前改善肝门部胆管癌预后最有效方法。[.jyqkuth-Corlette分型法，I型7

2、例，占12.1%；Ⅱ型15例，26.8%；Ⅲa型6例，占10.7%；Ⅲb型10例，17.9%；Ⅳ型18例，占32.1%。1.2术前化验及影像学资料本组患者血清胆红素水平9.3～580.5umol/L不等，53例行肿瘤标志物CA19-9检查47例阳性(88.7%)。黄疸持续时间12d～1年不等。本组56例经彩超检查均有不同程度的肝内胆管扩张表现，40例有肝门部中或强回声表现，49例有胆囊空虚、萎缩表现，2例显示门静脉癌栓，本组35例行CT检查，均显示有肝内胆管扩张，显示肝门部占位病变29例。诊断符合率为82.9%，33例行MRCP+MRI检查，显示肝门部胆管内软组织信号、肝

3、门部胆管不规则截断、鸟嘴样狭窄、椭圆形或结节状充盈缺损等征象，诊断符合率为100%，并有9例显示Ⅱ级胆管受累。1.3治疗方法9例进行术前减黄，进行根治性切除26例，姑息性切除8例，引流组共22例，其中剖腹探查加置管引流7例，另外留置塑料内置管(ERBD)或金属内支架内引流(EMBE)3例，留置鼻胆管外引流(ENBD)3例，PTCD9例，5例患者术后行放射治疗，9例术后行全身化疗，如表1。手术方式包括胆管局部切除+胆肠Roux-en-Y吻合术9例(I型及小部分Ⅱ型)，其余Ⅱ型患者则联合局限性肝切除，对于Ⅲ型以上患者则联合大范围肝切除，左半肝切除+尾状叶切除5例，右半肝切除+

4、尾状叶切除1例；肝段切除+尾状叶切除6例，所有根治手术患者均行肝十二指肠韧带淋巴结清扫。1.4随访及统计分析处理本组术后通过随访，随访时间为12～60个月。应用SPSS13.0统计软件进行统计学数据分析，中位生存时间根据寿命表法(Lifetable)计算；对于不同治疗方式的患者应用Kaplan-Meier生存分析绘制的生存曲线、log-rank检验；P<0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1预后情况寿命表法计算显示不同治疗方式的预后情况，根治手术组中位生存时间为22.68个月、姑息手术组为11.33个月，引流组仅为5.46个月。根治手术组明显高于其他两组。行Ka

5、plan-Meier生存分析绘制生存曲线显示根治手术组总体预后最好，引流组最差，三者之间比较，差异有统计学意义（χ2=54.024，P=0.000）。如图1所示。2.2术后病死率及并发症41例行手术治疗患者术后出现并发症14例次，其中肝功能衰竭1例，占2.4%，胆漏5例，12.1％；腹腔感染2例，4.9％；肺内感染3例，7.3％；应激性溃疡致上消化道出血1例，占2.4%；切口感染5例，12.1％。1例死亡为根治性手术切除同时联合左半肝切除+尾状叶切除，患者死亡原因为术后肝功能衰竭，肝性脑病，术后病死率2.4%。3讨论肝门部胆管癌预后极差,如不及时治疗病人因梗阻性黄疸所致的

6、胆道感染及肝功能衰竭常于3～6个月内死亡。对于肝门部胆管癌的治疗，国内外广泛认为，根治性切除术后的生存率明显高于其他治疗方式。肝门部胆管癌向肝侧胆管浸润范围大大超过十二指肠方向。肝部分切除是肝门部胆管癌根治性切除术中重要组成部分。肝门部胆管癌常常累及肝尾状叶，因此各种类型的肝切除术中基本上都包括有尾状叶切除。肝门部胆管癌除会直接侵及肝脏之外，还会侵及胆管周围组织及神经，通过神经周围淋巴管向淋巴结转移，因此进行彻底的肝十二指肠韧带骨骼化也是根治切除的基础[1]。对于实施姑息性肿瘤切除手术患者可以延长生存时间，改善生活质量，国内有研究报道[2]中位生存时间为13个月，本研究显

7、示中位生存时间为11.33个月，有部分患者可生存18个月。以往大多数国外学者主张大范围肝切除治疗肝门部胆管癌，切除范围在60%～80%以上，但病死率，并发症率均较高，并且近年来国内外文献显示生存率并没有明显提高，近年来临床研究结果显示小范围肝切除（切除肝组织范围少于50%）治疗肝门部胆管癌与大范围肝切除治疗的生存率无明显差异，故被认为是合理有效的治疗方式。对于无法切除的晚期病例，应施行手术胆道引流术，或内镜下留置鼻胆管外引流(ENBD)，留置塑料内置管(ERBD)或金属内支架内引流(EMBE)，以解除胆道梗阻，缓解胆道感染、改